Ereignisbericht lesen

    



 VenenverweilkanĂŒle in ArterieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient liegt postoperativ im Aufwachraum mit laufender kristalloiden Infusionslösung. Beim Infusionswechsel fĂ€llt eine starke Pulsion aus der KanĂŒle auf. Eine anschließende Blutgasanalyse zeigt arterielle BlutgasverhĂ€ltnisse. Die KanĂŒle wurde entfernt und eine neue VenenverweilkanĂŒle gelegt. Der Patient gibt keinerlei Beschwerden in der betroffenen ExtremitĂ€t an.Schlagwörter
AnÀsthesie
Krankenhaus
Aufwachraum
GefĂ€ĂŸzugĂ€nge
Arteriell
Periphervenös
Dislokationen/Diskonnektionen
zentralvenös / periphervenös
arteriell
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegepersonal hat die Fehllage der KanĂŒle noch vor Medikamenten-Applikation bemerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bei unsicheren GefĂ€ĂŸverhĂ€ltnissen Blutgasanalyse zur Lagekontrolle der KanĂŒle durchfĂŒhren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, dass eine vermeintlich venös liegende KanĂŒle trotz laufender Infusion arteriell liegen kann. Bei niedrigem Blutdruck und einem hohen GefĂ€lle zwischen Infusion und Patient besteht durchaus die Möglichkeit, dass Infusionen arteriell infundiert werden können. 1 Meter WassersĂ€ule entspricht ca. 74 mmHg. Bei der Anlage der peripheren VerweilkanĂŒle können folgende Kriterien ein Anhaltspunkt fĂŒr eine Fehllage darstellen: Schnelles pulsierendes FĂŒllen des Konus, hellrotes Blut und zurĂŒcklaufendes Blut in das Infusionssystem (dies geschieht jedoch nur, wenn in das System kein RĂŒckschlagventil integriert ist). Die Gefahr einer arteriellen Punktion eines GefĂ€sses steigt, je weiter proximal punktiert wird. Das höchste Risiko besteht in der Ellbeuge, da dort der GefĂ€ĂŸverlauf inkonstant ist. Bei einer nicht eindeutigen Lage der KanĂŒle kann eine Blutgasanalyse fĂŒr Klarheit sorgen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat