Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Verfahren doch richtigRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Anästhesist geht auf Station prämedizieren. Er trägt für die geplante OP eine ITN im Prämedikationsprotokoll ein, bevor er mit dem Patienten spricht. Der Patient hatte bei der Vor-OP eine Regionalanästhesie und möchte eine Vollnarkose vermeiden. Der Anästhesist ist einverstanden und trägt im EDV-Dokumentationssystem die Regionalanästhesie ein, vergisst aber, den Eintrag ITN auf dem Protokoll zu ändern. Am nächsten Tag kommt der Patient in den OP. Der narkoseführende Anästhesist hat im Vorfeld nicht im EDV-Dokumentationssystem nachgesehen, liest das Prämedikationsblatt und macht eine Vollnarkose. Im Verlauf der OP kommt es zu einem größeren Blutverlust, der bei Sympathikolyse durch die Regionalanästhesie sicher größere Probleme bereitet hätte. Schlagwörter
Anästhesie
Regionalanästhesie
Rückenmarknah
Orthopädie
Chirurgie
Orthopädie
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
Einleitung
intraoperativ
Patientenverletzung / Gefährdung
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Glück gehabt, daß das andere Verfahren im Nachhinein das Bessere war.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Anästhesist hat sich nicht auf sein Programm vorbereitet. Hätte er ins EDV-Dokumentationssystem geschaut, wäre ihm die widersprüchliche Eintragung aufgefallen und er hätte den Patient fragen können, was besprochen war, oder in der Einwilligung nachsehen können.
Eigener Ratschlag