Ereignisbericht lesen |
Gefahr durch DreiwegehĂ€hne ohne drehbare AnschlĂŒsse | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | DreiwegehĂ€hne haben hier im Hause kein Eigenrotationsgelenk, nach Festschrauben löst sich die Konnenktion durch Umlagerung hĂ€ufig, festschrauben oft erschwert, da Abwinkelungen des zuspritzteils nicht möglich. Mehrfach Erlebnis einer Diskonnektion mit Heraustropfen der intravenös zu verabreichenden Substanzen. | Schlagwörter | ||
AnÀsthesie Krankenhaus OP Katheter, Hilfsmittel, Material ZustÀndigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
rechtzeitig bemerkt, da austritt von blut oder infusions/propofollösung am armbank richtung boden, abfklachung der narkose, rekonnektion des dreiwegehahns. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Umstellung der dreiwegehÀhne auf in sich drehbare DreiwegehÀhne | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Achtung Bedienungshinweis Dreiwegehahn: 1. In der Produktbeschreibung wird ein festes 90 Grad Eindrehen des Dreiwegehahnes und danach erst die Verschraubung angegeben. So montiert ist die Verbindung deutlich fester, zum Teil unlösbar. 2. RegelmĂ€Ăige Kontrolle der Schraubverbindungen perioperativ ist notwendig. Die Herstellerfirma weist zudem auf die VerfĂŒgbarkeit von 3-Wege-HĂ€hnen mit Rotationsgelenk hin. Diese sind auĂerdem aus einem Spezialkunststoff, der medikamentenresistent/alkoholresistent ist. Dadurch kommt es zu keinen Kunststoff-Rissbildungen mehr. In der hier meldenden Klinik wurden flĂ€chendeckend und mit sehr guter Durchdringung auf Intensivstation die in sich verdrehbaren DreiwegehĂ€hne eingefĂŒhrt worden. ZusĂ€tzlich wurden im Intensiv- iund OP-Bereich DreiwegehĂ€hne mit fest angebrachter VerlĂ€ngerung angeschafft, die bei jedem i.v.-Zugang ohne direkte Einsehbarkeit angebracht werden (kosten wenig mehr, helfen aber, ZwischenfĂ€lle zu vermeiden). | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
In der hier meldenden Klinik wurden flĂ€chendeckend und mit sehr guter Durchdringung auf Intensivstation die in sich verdrehbaren DreiwegehĂ€hne eingefĂŒhrt worden. ZusĂ€tzlich wurden im Intensiv- iund OP-Bereich DreiwegehĂ€hne mit fest angebrachter VerlĂ€ngerung angeschafft, die bei jedem i.v.-Zugang ohne direkte Einsehbarkeit angebracht werden (kosten wenig mehr, helfen aber, ZwischenfĂ€lle zu vermeiden). | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der AusrĂŒstung · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |