Ereignisbericht lesen

    



 Gefahr durch DreiwegehĂ€hne ohne drehbare AnschlĂŒsseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

DreiwegehĂ€hne haben hier im Hause kein Eigenrotationsgelenk, nach Festschrauben löst sich die Konnenktion durch Umlagerung hĂ€ufig, festschrauben oft erschwert, da Abwinkelungen des zuspritzteils nicht möglich. Mehrfach Erlebnis einer Diskonnektion mit Heraustropfen der intravenös zu verabreichenden Substanzen.Schlagwörter
AnÀsthesie
Krankenhaus
OP
Katheter, Hilfsmittel, Material
ZustÀndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

rechtzeitig bemerkt, da austritt von blut oder infusions/propofollösung am armbank richtung boden, abfklachung der narkose, rekonnektion des dreiwegehahns.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Umstellung der dreiwegehÀhne auf in sich drehbare DreiwegehÀhne
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Achtung Bedienungshinweis Dreiwegehahn:
1. In der Produktbeschreibung wird ein festes 90 Grad Eindrehen des Dreiwegehahnes und danach erst die Verschraubung angegeben. So montiert ist die Verbindung deutlich fester, zum Teil unlösbar.
2. RegelmĂ€ĂŸige Kontrolle der Schraubverbindungen perioperativ ist notwendig.

Die Herstellerfirma weist zudem auf die VerfĂŒgbarkeit von 3-Wege-HĂ€hnen mit Rotationsgelenk hin.
Diese sind außerdem aus einem Spezialkunststoff, der medikamentenresistent/alkoholresistent ist. Dadurch kommt es zu keinen Kunststoff-Rissbildungen mehr.

In der hier meldenden Klinik wurden flĂ€chendeckend und mit sehr guter Durchdringung auf Intensivstation die in sich verdrehbaren DreiwegehĂ€hne eingefĂŒhrt worden. ZusĂ€tzlich wurden im Intensiv- iund OP-Bereich DreiwegehĂ€hne mit fest angebrachter VerlĂ€ngerung angeschafft, die bei jedem i.v.-Zugang ohne direkte Einsehbarkeit angebracht werden (kosten wenig mehr, helfen aber, ZwischenfĂ€lle zu vermeiden).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
In der hier meldenden Klinik wurden flĂ€chendeckend und mit sehr guter Durchdringung auf Intensivstation die in sich verdrehbaren DreiwegehĂ€hne eingefĂŒhrt worden. ZusĂ€tzlich wurden im Intensiv- iund OP-Bereich DreiwegehĂ€hne mit fest angebrachter VerlĂ€ngerung angeschafft, die bei jedem i.v.-Zugang ohne direkte Einsehbarkeit angebracht werden (kosten wenig mehr, helfen aber, ZwischenfĂ€lle zu vermeiden).
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 Maßnahmen zum Fallbericht