| Ereignisbericht lesen |
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 hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient sediert / beatmet | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient mit arterielle RR Messung, diensthabende Schicht musste im Verlauf Katecholamine immer weiter steigern | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Schichtwechsel wird eine kontinuierliche Steigerung der Katecholamine im Verlauf der Schicht übergeben. Zu Beginn der Schicht wurde die arterielle Druckmessung zwar genullt, jedoch wurde keine NIBP Messkontrolle mit RR- Manschette durchgeführt, da „normal aussehende arterielle Kurve“ am Monitor. Die nachfolgende Schicht bemerkt beim Platzcheck einen großen Unterschied zwischen arteriellen RR Messung und NIBP Kontrollmessung. Kollege misst mehrmals NIBP, mit weiterhin gleich gutem RR; Arzt wurde informiert und hinzugezogen, arterielle Kanüle mehrmals gespült und Lage kontrolliert, dann gleiche Werte zwischen arteriellen Blutdruck und manueller RR Manschette. Patient hat weiterhin guten RR , die Katecholamine konnten schnell reduziert werden. | Schlagwörter | ||
| Notfallmedizin Krankenhaus Intensivstation Gefäßzugänge Arteriell Patientenverletzung / Gefährdung Herz / Gefäße / Kreislauf Kreislaufinstabilit Hyper- und Hypotonie Monitoring RR-Messung (Intervall, Art, ...) Organisationale Strukturen Informationsfluss Übergabe Arbeitsbelastung, -stunden Aus- und Weiterbildung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Gründlicher Platzcheck des Kollegen, dadurch schnelle Behebung des Fehlers, da hohe Katecholamingabe nur während der vorigen Schicht verabreicht wurde. Am nächsten Tag wurde sofort mit Kollegen gesprochen, dem Fehler unterlaufen ist |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehlende Konzentration während Nachtschicht? unzureichender Platzcheck gut aussehende arterielle Kurve am Monitor, deswegen wurde keine fehlerhafte Messung vermutet |
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| Eigener Ratschlag | Notwendigkeit eines gründlichen Platzchecks im Team kommunizieren und umsetzen | |||