Ereignisbericht lesen

    



 Zyanose bei Einschwemmung von blauem FarbstoffRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient mittleren Alters ohne nennenswerte Vorerkrankungen kommt in den Urologischen-OP zur Operation an der Niere. Erfahrener An√§sthesist macht Narkose, Zentrale-Venenkatheter-Anlage nicht gegl√ľckt => R√ľcksprache mit dem Operateur: Verzicht auf zentralen Venenkatheter, vorsichtiges Vorgehen geplant, problemlose Bauchlage. Der Operations-Verlauf gestaltet sich schwierig, Operateur will Farbstoff ins punktierte Nierenbecken geben, um Harnleiter-Ostium in die Blase aufzufinden. Aufgrund einschl√§giger Erfahrungen im Haus ist Toluidinblau ausger√§umt, Methylenblau im Apothekennotfalldepot aber vorhanden. Im Urologischen-OP ist jedoch Patentblau gelagert... dieses wird vom Operateur ins Nierenbecken eingespritzt. Kurz darauf S√§ttigungsabfall, Patient wird massiv zyanotisch, Beatmungsparameter und Kreislauf unauff√§llig. Keine S√§ttigung mehr ableitbar. An√§sthesist dr√§ngt auf Abbruch der Operation. Der Patient wird beatmet auf Intensivstation gebracht, BGA groborientierend unauff√§llig, Hb unterer Normbereich. Im Verlauf wird klar: Einschwemmung bei dieser Operationstechnik wegen fehlendem Zentralen-Venenkatheter nicht erkannt, erst bei Patentblaugabe und Einschwemmung des Farbstoffs wird diese ""sichtbar"". Der Patient wird kurz darauf extubiert, cardiopulmonal unauff√§llig aber massive Blauf√§rbung des gesamten K√∂rpers."Schlagwörter
Uroanästhesie
Nebenwirkungen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Urogenitaltrakt
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kein dauerhafter Patientenschaden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zentral-Venenkatheter-Anlage frustran, unerwartet schwieriger Operations-Verlauf, Einschwemmung w√§re ohne blau verborgen geblieben und erst wesentlich sp√§ter aufgefallen. Hektik nach S√§ttigungsabfall statt Analyse der Situation. Patentblau hat nach Herstellerangaben ein hohes allergisches Potential bei intraven√∂ser Gabe, nur durch Gl√ľck ist nichts passiert. Methylenblau verf√ľgbar gewesen...
Eigener Ratschlag Kritischer Einsatz von blauem Farbstoff
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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