Ereignisbericht lesen

    



 StentverwechselungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPat. mit geplanter Stentversorgung des Gallengangs
Wichtige BegleitumständeMehrere Personen im Raum während Untersuchung, Stent wird durch andere Person aus dem Schrank genommen als normalerweise üblich
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es wird die Stentverpackung falsch ausgewählt, Verpackungen für Metall-Gallengangsstent und Duodenalstent gleichen sich sehr, zudem ähnliches Applikatorsystem. Noch während der Untersuchung wird erkannt , das es sich um den falschen dicklumigen Stent handelt (Stent öffnet sich nur partiell und anderes Erscheinungsbild). Stent wird wieder entfernt und richtiger Gallengangsstent wird gelegt ohne Komplikaiton oder Verletzung des PatientenSchlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Gastroenterologie
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Endoskopie
Andere Katheter und Drainagen
Patientenverletzung / Gefährdung
Endoskopie
Lagerung med. Equipment
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Mehrere Personen während der Untersuchung im Raum ohne gute Absprache und Ähnlichkeit der verschiedenen Stentapplikatoren und Verpackung
Eigener Ratschlag Stent sollten an Verpackung besser gekennzeichnet sein vor Einsetzen des Stent noch einmal doppelte Prüfung durch Untersucher und erste Assistenz
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient kommt zur geplanten Stenteinlage.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Der Stent wird von einer Person entnommen, die dies normal nicht macht.
Die Verpackung der Stents sind beinahe identisch aus. Dies ist oftmals dem Corporate Identity der Hersteller geschuldet, da diese großen Wert auf die Wiedererkennung legen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Durch eine Kontrolle mit dem 4-Augen-Prinzip können falsche Stents entdeckt werden.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Vor dem Öffnen und Implantieren des Stents empfehlen wir eine Kontrolle
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht