Ereignisbericht lesen |
Nicht alle benötigten Neugeborenen-Maske im Kreissaal vorrätig | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | schlaffes blasses Neugeborenes , soll beatmet werden | |||
Wichtige Begleitumstände | schwierige Geburt, viel Aufregung, viele Leute | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | zur beatmung war nur eine Frühgeborenen-Maske im Kreissaal, eine passende für ein reifes Neugeborenes musste erst besorgt werden. Kind wurde 1x mit FG-Maske gebläht und fing darauf hin an, selbst zu atmen | Schlagwörter | ||
Geburtshilfe Krankenhaus Kreißsaal Beatmung Atemdepression Beatmung (Geräte und Zubehör) Katheter, Hilfsmittel, Material Notfallgeräte (Defi, ...) Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
schnelle Umsetzung des Auftrags, andere Maske zu besorgen | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
wer zuständig für die Beschaffung der Maske ist, war nicht gleich klar | |||
Eigener Ratschlag | Ärzte in der Kinderklinik und im Kreissaal die Hebammen | |||