| Ereignisbericht lesen |
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 Beatmungsschläuche falsch angesteckt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim morgendlichen Testen des Narkosegerätes kam eine Undichtigkeitsmeldung. Da oft die Beatmungsschläuche undicht werden, wurden die Beatmungsschläuche gegen neue ausgetauscht. Aus Zeitmangel geschah dies ohne besondere Aufmerksamkeit. Beim erneuten Lecktest kam die Meldung: Lecktest nicht möglich. Der Handbeatmungsbeutel wurde immer praller, Betätigung des APL-Ventils zeigte keinerlei Wirkung. Nach einiger Zeit zeigte das Gerät einen Systemfehler. Info Service der Firma. Diese testete das Gerät durch und kam nach ca. einer Stunde zu dem Schluß: Die Beatmungsschläuche wurden falsch aufgesteckt. Der Handbeatmungsbeutel wurde am Inspirationsschenkel angesteckt. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Einleitung Beatmungssysteme |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Zügiges Austauschen des Narkosegerätes gegen ein funktionsfähiges. So dass der OP-beginn nicht beeinträchtigt wurde | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Einfacher Fehler wurde nicht erkannt | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Ein sehr schönes Beispiel für einen Fixierungsfehler. Ein eigentlich einfacher Fehler wurde nicht erkannt, da vermutlich die ganze Zeit nach etwas kompliziertem gesucht wurde und man sozusagen den Wald vor Bäumen nicht gesehen hat. Auch die Mitarbeiter der Firma haben ja eine Weile gebraucht, um diesen 'einfachen' Fehler zu detektieren. Eigentlich müssten die Geräte im Sinne der Systemsicherheit so konzipiert werden, dass solche Fehler einfach gar nicht mehr passieren können, z.B. verschieden Konnektoren für die unterschiedlichen Verbindungen. | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: ArbeitsumgebungAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |