Ereignisbericht lesen

    



 Beatmungsschl√§uche falsch angestecktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim morgendlichen Testen des Narkoseger√§tes kam eine Undichtigkeitsmeldung. Da oft die Beatmungsschl√§uche undicht werden, wurden die Beatmungsschl√§uche gegen neue ausgetauscht. Aus Zeitmangel geschah dies ohne besondere Aufmerksamkeit. Beim erneuten Lecktest kam die Meldung: Lecktest nicht m√∂glich. Der Handbeatmungsbeutel wurde immer praller, Bet√§tigung des APL-Ventils zeigte keinerlei Wirkung. Nach einiger Zeit zeigte das Ger√§t einen Systemfehler. Info Service der Firma. Diese testete das Ger√§t durch und kam nach ca. einer Stunde zu dem Schlu√ü: Die Beatmungsschl√§uche wurden falsch aufgesteckt. Der Handbeatmungsbeutel wurde am Inspirationsschenkel angesteckt.Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Z√ľgiges Austauschen des Narkoseger√§tes gegen ein funktionsf√§higes. So dass der OP-beginn nicht beeintr√§chtigt wurde
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Einfacher Fehler wurde nicht erkannt
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein sehr sch√∂nes Beispiel f√ľr einen Fixierungsfehler. Ein eigentlich einfacher Fehler wurde nicht erkannt, da vermutlich die ganze Zeit nach etwas kompliziertem gesucht wurde und man sozusagen den Wald vor B√§umen nicht gesehen hat. Auch die Mitarbeiter der Firma haben ja eine Weile gebraucht, um diesen 'einfachen' Fehler zu detektieren. Eigentlich m√ľssten die Ger√§te im Sinne der Systemsicherheit so konzipiert werden, dass solche Fehler einfach gar nicht mehr passieren k√∂nnen, z.B. verschieden Konnektoren f√ľr die unterschiedlichen Verbindungen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.