Ereignisbericht lesen

    



 verdrehter Beatmungsschlauch verhindert maschinelle BeatmungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandRoutine-Narkose, gesunder Patient, erste OP im Saal
Wichtige BegleitumständeDer Ger√§techeck am Morgen war ok.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird vom Einleitungsraum in den OP gebracht und an das Beatmungsger√§t angeschlossen, vorher mussten noch die Beatmungschl√§uche getauscht werden (kurzer Schlauch zum Ger√§t, langer Schlauch zum Patienten). Nach Beginn der druckkontrollierten Beatmung wurde st√§ndig Alarm gegeben: Exspirationsdruck erh√∂ht, Bei manueller Beatmung normale Bedingungen, normaler Auskultationsbefund, normale S√§ttigung. Also wieder Umstellung auf druckkontrollierte Beatmung, gleiches Problem. Mit Medizintechniker nach Ursache gesucht, Filter ausgetauscht, kein Effekt. Erst im zweiten Anlauf kommt von der MedTechnik der Hinweis auf einen m√∂glichen Schlauchdefekt. Dieser besteht in der Tat: direkt am √úbergang vom Konnektor zum Schlauch hat sich die Spiralummantelung gel√∂st, der Schlauch konnte verdreht werden, das Lumen ist damit erheblich stenosiert. Nach Aufheben des Problems durch Schlauchwechsel ist alles ok.Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Beatmung
Beatmungssysteme
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

dass sich bei der Medizintechnik mit kurzem zeitlichem Verzug noch jemand an gleiches Ereignis erinnerte und sofort den richtigen Tip geben konnte.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

dass es uns mit unseren Beatmungsschläuchen immer wieder passieren wird. Also Achtung !!
Eigener Ratschlag nach verdrehtem Anteil im Beatmungs-Schlauchsystem schauen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen:
Ausschließlich Verwendung von " verbesserten Schläuchen", Auf das Problem der Schlauchobstuktion oder -defekt wird bei der Einarbeitung neuer Mitarbeiter hingewiesen. Das Problem ist ebenfalls ein Punkt beim " Alarmtraining in der Einarbeitung.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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