| Ereignisbericht lesen |
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 Patientenfixierung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit Sturzrisiko | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient soll nach ärztlicher Anordnung fixiert werden, einziger auf Station befindlicher Bauchgurt zu groß. Längerer zeitlicher Aufwand für die Organisation eines Bauchgurtes nötig .Dadurch erhöhtes Patientenrisiko und intensiver Personalaufwand. | Schlagwörter | ||
| Fixierung von Material etc. Patientenfixierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Nach Rücksprache mit der zuständigen Stelle,wird der Bauchgurt organisiert und gebracht. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Notfallfixierung war vorbereitet, aber kein passender Bauchgurt vorhanden. Andere Stationen hatten auch keinen Bauchgurt. Zeitpunkt war ungünstig . | |||
| Eigener Ratschlag | Eventuell Lager/ Notfalldepot mit je einem Bauchgurt jeder Größe auf der Intensivstation. Wenn möglich immer 2 Bauchgurte auf Station (Normal- und Übergröße). | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |