| Ereignisbericht lesen |
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 Ampullen-Design für Lidocain und Metoprolol ähnlich | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Bei Routinekontrolle aufgefallen | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Bei Durchsicht der Medikamentenschubladen des Anästhesiewagens im OP fielen mir falsch einsortierte Ampullen auf. Die Ampullen betrafen die Medikamente ""Beloc"" und ""Xylocain 2%"". Beide Ampullen sind aus klarem Glas und haben sehr ähnliche, durchsichtige Aufkleber." | Schlagwörter | ||
| Anästhesie OP Medikamente / Substanzen / Infusionen Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Entdeckung bei Routinedurchsicht, kein Patient zu Schaden gekommen | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Vorsicht beim Umgang mit Ampullen, Firma sollte Design überdenken | |||