Ereignisbericht lesen

    



  Pfefferminztee Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Obwohl es mit der Küche abgesprochen wurde, keinen Pfefferminztee zu schicken, auch nicht am ersten Tag für alle Patienten der Station, wird dieser jedoch trotzdem geschickt! Für die Pflege entsteht ein höherer Arbeitsaufwand diesen immer auswechseln zu müssen. Auch von Patientenseiten wird dies als ärgerlich empfunden! Schlagwörter
Gynäkologie
Normalstation
Informationsfluss
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Abmachung in Zukunft bitte einhalten und keinen Pfefferminztee mehr zu schicken
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Führung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht