Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | ![]() |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | 1 Liter Ampuwaflaschen sind sowohl vom Behältnis selbst, als auch vom Etikett her sehr ähnlich anderen Infusionslösungen. Eine Verwechslung kann bei Elektrolytentgleisungen sehr schlimme Folgen haben. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es spricht sich herum | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
In Hektik kann es sehr schnell verwechselt werden | |||
Eigener Ratschlag | Immer genau hinsehen was man tut | |||