| Ereignisbericht lesen |
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 Warnung vor Verwechselbarkeit unterschiedlicher Infusionen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Risiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | 1 Liter Ampuwaflaschen sind sowohl vom Behältnis selbst, als auch vom Etikett her sehr ähnlich anderen Infusionslösungen. Eine Verwechslung kann bei Elektrolytentgleisungen sehr schlimme Folgen haben. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es spricht sich herum | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
In Hektik kann es sehr schnell verwechselt werden | |||
| Eigener Ratschlag | Immer genau hinsehen was man tut | |||