| Ereignisbericht lesen |
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 hohe Verwechslungsgefahr von Desinfektionsmitteln | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Neulich wurde von Softasept auf Kondan zur Hautdesinfektion umgestellt. Problematisch ist das die Flaschen im Bezug auf Design und Farbkombination exakt gleich sind wie die von Octenisept das bei uns zur Schleimhaut- + Wunddesinfektion verwendet wird. Zur Zeit wurden die beiden Flaschen häufig verwechselt. Würde das Kodan auf eine Wunde gesprüht führt dies zu Schmerzen beim Patienten. Durch ein verändertes Design kann so etwas verhindert werden | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Verwechslung wurde meist noch vor Ausprühen bemerkt | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Stress entsteht wegen Strukturproblemen auch schon bei einfachsten Verbandswechseln | |||
| Eigener Ratschlag | Augen immer offenhalten und Hersteller anschreiben | |||