Ereignisbericht lesen

    



 Fehlfunktion Bone Injection GunRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient im hyopvolÀmen Schock
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient im hyopvolĂ€men Schock angetroffen. Periphere Venensituation Ă€usserst schlecht. Entscheidung zur intraossĂ€ren Punktion mit der Bone Injection Gun (BIG) an der Tibiavorderkante. Punktion gelingt an der typischen Stelle. Der Stahlmandrin der KanĂ€le lĂ€sst sich allerdings nicht zurĂŒckziehen. Dies geschieht dann behelfsmĂ€ĂŸig mit einer Klemme. Die KanĂŒle disloziert dabei. Beim Versuch die KanĂŒle in das geschossene Loch mit der Klemme zu platzieren, knickt die KanĂŒle und ist unbrauchbar.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
intraoss
Katheter, Hilfsmittel, Material
Lagerung med. Equipment
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Es konnten 2 großlumige iv ZugĂ€nge gelegt werden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nur eine BIG im Koffer, kein 2. Versuch möglich. Übung und Training mit dieser Nadel sind schwierig da es einer besonderen Trainingsnadel bedarf. Hoher Preis. keine Korrekturmöglichkeit bei Fehlpunktion. Im Vergleich zur introssĂ€ren Nadel mehrere wesentliche Nachteile. Mit der IntraossĂ€ren Nadel kann einfach und hĂ€ufig geĂŒbt werden.
Eigener Ratschlag Umstellung des AusrĂŒstung auf die herkömmliche intraossĂ€re Nadel oder Bohrmaschine
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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