Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende ICP-Messung bei TransportRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur Entlastungskraniotomie.
Wichtige BegleitumständeDen Beteiligten war offensichtlich nicht bekannt, dass die Hirndrucksonde nur mit dem Intensivmonitoring kompatibel ist.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Intraoperativ wurde eine ICP-Sonde gelegt, diese jedoch nicht an das Monitoring angeschlossen. Transport auf die Intensivstation wurde daher ohne ICP-Monitoring durchgeführt. Die ersten ICP-Werte auf der Intensivstation waren deutlich erhöht.Schlagwörter
Kopf (Augen, HNO, MKG)
Intensivstation
Wund- und sonstige Drainagen
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nach diesem Vorfall wurde das Personal nachgeschult
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"niemand im Team wusste Bescheid
Eigener Ratschlag es erfolgte keine Rücksprache mit der Intensivstation"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen, die sich aus diesem Fall ergeben haben:
- Hirndruckmessung muss durchgeführt werden, sobald ein Hirndruckmesssystem gelegt wurde. Verantwortlich: narkoseführender Arzt
- apparative Einheit zur Druckmessung ist zu jeder Zeit auf Intensivstation verfügbar
- Aushang mit Verfahrensanweisung mit Bildbeschreibung im Neurochirurgie OP
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht