Ereignisbericht lesen |
Fehlende ICP-Messung bei Transport | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient zur Entlastungskraniotomie. | |||
Wichtige Begleitumstände | Den Beteiligten war offensichtlich nicht bekannt, dass die Hirndrucksonde nur mit dem Intensivmonitoring kompatibel ist. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Intraoperativ wurde eine ICP-Sonde gelegt, diese jedoch nicht an das Monitoring angeschlossen. Transport auf die Intensivstation wurde daher ohne ICP-Monitoring durchgeführt. Die ersten ICP-Werte auf der Intensivstation waren deutlich erhöht. | Schlagwörter | ||
Kopf (Augen, HNO, MKG) Intensivstation Wund- und sonstige Drainagen Monitoring |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nach diesem Vorfall wurde das Personal nachgeschult | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"niemand im Team wusste Bescheid | |||
Eigener Ratschlag | es erfolgte keine Rücksprache mit der Intensivstation" | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Maßnahmen, die sich aus diesem Fall ergeben haben: - Hirndruckmessung muss durchgeführt werden, sobald ein Hirndruckmesssystem gelegt wurde. Verantwortlich: narkoseführender Arzt - apparative Einheit zur Druckmessung ist zu jeder Zeit auf Intensivstation verfügbar - Aushang mit Verfahrensanweisung mit Bildbeschreibung im Neurochirurgie OP | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · nonverbale Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |