Ereignisbericht lesen

    



 Unerkl√§rliche Hypoglyk√§mie auf der IntensivstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkritischer Intensivpatient u.a. mit dialysepflichtigem Nierenversagen
Wichtige Begleitumständeneben anderen auff√§lligen Laborbefunden steigen seit einigen Tagen die Leberwerte an (neuer sept. Schub?), auch das Bilirubin ist deutlich erh√∂ht. Die Gerinnung ist unter laufender H√§mofiltration entsprechend der Heparinisierung.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pl√∂tzlich f√§llt bei dem Patienten ein dramatisch gefallener Blutzuckerwert vom <30mg/dl auf - nur mit wiederholter Glukosegabe (insgesamt > 250 ml 20%ige L√∂sung) l√§√üt sich der BZ stabil halten. Diese pl√∂tzliche Hypoglyk√§mie wird einem beginnenden Leberversagen zugeschrieben, was aber aufgrund der anderen Befunde (weitgehend normales Laktat, Bicarbonat, stabile Gerinnungssituation) eigentlich unwahrscheinlich ist. Nach eingehender Diskussion im Rahmen der Visite l√§√üt sich herausfinden, dass der Heparinperfusor an der H√§mofiltration offenbar doch kein Heparin, sondern Insulin enth√§lt ! Nach dem Wechsel dieser Spritze normalisieren sich die Blutzuckerwerte...Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Labor
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"das beharrliche Suchen nach einer anderen Ursache als dem Krankheitsverlauf ... aber ""besonders"" gut war das eigentlich auch nicht, eher selbstverständlich ..."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

die Bereitschaft, eine erste medizinische Hypothese als gegeben zu nehmen - obwohl das medizinisch gar nicht gepasst hat.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund dieses Falles: optisch ähnlich aussehende Medikamente werden räumlich getrennt gelagert.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht