Ereignisbericht lesen

    



 Zu wenige Laryngoskopspatel zur Intubation auf einer ICURiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Diese Situation ist seit langem bekannt und wird nicht behoben. Pro Bereich mit 6 Patienten ist nur noch in einer von drei Notfallschubladen ein komplettes Intubationsset vorhanden . Es fehlen Laryngoskopspatel und werden nicht ersetzt, da zu viele ""verschwinden""."Schlagwörter
Intensivstation
Sonstige GerÀte
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

In Notfallsituationen sind sie nicht sofort griffbereit. In welcher Schublade sind heute die Laryngoskopspatel??
Eigener Ratschlag Fehlende Spatel dringend ersetzen. Bei Notfallintubation zÀhlt jede Sekunde.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Prinzipiell sollte sich in jeder Notfallschublade ein komplettes Set zur Intubation befinden! Im Notfall muss jeder wissen, dass er auf komplette Sets zurĂŒckgreifen kann. Hier darf icht am falschen Ende gespart werden.
Andererseits sollte jemand aus dem Bereich (Schichtleitung etc.) prĂŒfen, ob nicht einzelne Komponenten aus fertigen Sets fehlen oder z.B. der Laryngoskopgriff als Pupillenleuchte zweckentfremdet wird.
FĂŒr derart wichtige Utensilien wie ein Notfallintubationsset sollte eine tĂ€gliche ÜberprĂŒfung mit Checkliste eingefĂŒhrt werden (Ist alles da? Funktioniert alles? auch: sind die Akkus geladen? Evtl. generell jeweils Austausch der Laryngoskope, Ersatz durch welche mit frisch geladenem Akku. Funktionieren die GlĂŒhbirnen der Laryngoskope? Sind Intubationsalternativen mehrerer GrĂ¶ĂŸen verfĂŒgbar (z.B. Larynxtubus etc.)). Wichtig ist auch die Festlegung, wer fĂŒr die ÜberprĂŒfung zustĂ€ndig ist (z.B. auf Intensivstation Schichtleitung Pflege zu Beginn der Schicht).
Defektes Material (z.B. ganze Laryngoskope, aber auch Akkus etc.) sollten, sobald es auffĂ€llt, entsprechend gekennzeichnet und frĂŒhzeitig an die Werkstatt gegeben werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Positionierung, Aufbewahrung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht