Ereignisbericht lesen

    



 Bedeutung Akustikalarm im OP-Flur ist Mitarbeitern nicht bekannt - postoperative HypoxieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand"Postoperativer Patient auf Überwachungsstation (NĂ€he OP). Akute Dyspnoe, ""schwillt zu""."
Wichtige BegleitumständeDie vor Ort tĂ€tigen AnĂ€sthesisten wurden ursprĂŒnglich durch die Vertretung des zustĂ€ndigen Bereichsoberarztes eingearbeitet. Funktion des Akustiksignals deshalb nicht allen bekannt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Laufende OPs in den vorhandenen SĂ€len. Bereichsoberarzt bei einer Besprechung in einem anderen GebĂ€ude. Beide AnĂ€sthesisten durch einen Vertreter des Bereichsoberarztes eingefĂŒhrt. Es ertönt ein durchdringendes akustisches Signal im OP-Flur. Aufsuchen des Signalgebers durch AnĂ€sthesist 1. Keine Beschriftung der Hupe. RĂŒckfrage nach Bedeutung --> vermutlich Zwischenfall im AWR. Schwester wird geschickt, kommt zurĂŒck, da kein Zwischenfall im AWR. Narkosen werden weitergefĂŒhrt. Was kann das Signal aber bedeuten?? Versuch die Überwachungsstation telefonisch zu erreichen. Nachdem sich niemand meldet geht AnĂ€sthesist 1 los, um die Überwachungssstation aufzusuchen. Der Operateur wird aufgefordert, die OP ruhen zu lassen und mitzugehen. Auf Station: Patient bereits mobilisiert im Zimmer. Viggo mit Mandrin zugestöpselt. Kein Monitoring. Massive Dyspnoe. Wird mit Kraft auf das Bett gedrĂ€ngt. Anschluß SĂ€ttigung zeigt SpO2 von 89%. WĂ€hrend des Versuchs, Notfallmedikamente zu besorgen, wird der Patient bewußtlos, Maskenbeatmung unmöglich. Patient erschlafft vollstĂ€ndig ohne Medikamente. 2 Intubationsversuche frustran. Operateur beginnt parallel die Notfalltracheotomie bei massiv gespanntem und verquollenem Hals. Nach 5 bis max. 6 min Hypoxie Möglichkeit der Beatmung ĂŒber Tracheostoma. SĂ€ttigung erholt sich, Patient bleibt ohne Medikation weiterhin bewußtlos. Nach einigen Wochen konnte der Patient OHNE neurologische Symptome nach Hause entlassen werden.Schlagwörter
Krankenhaus
Wachstation
Atemweg
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerÀte
Alarmierung
ZustÀndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

BereichsanÀsthesieoberarzt kam sehr schnell von anderem GebÀude dazu.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Akustisches Signal war AnĂ€sthesie nicht bekannt bzw. wurde fix mit dem Aufwachraum ""verknĂŒpft"". Die Verbindung der Wachstation zu diesem OP-Alarm war selbst dem Oberarzt des operativen Faches nicht bekannt. Notfallwagen wurde nicht mitgefĂŒhrt, da zuerst nachgeschaut werden solle. Es ist keine Person ""frei"", sprich als Libero einsetzbar. Dadurch immer das Problem mit laufenden Narkosen."
Eigener Ratschlag "Sofort auch OberĂ€rzte informieren, damit sie von Anfang an involviert sind (mehr Fachkompetenz und ""mehr Wissen um die organisatorischen Dinge darumherum""). Auch beim ""Nachschauen"" immer AnĂ€sthesiepflege mit Notfallwagen mitfĂŒhren."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Alle Mitarbeiter (bereits tĂ€tige ebenso wie neu hinzukommende, Ă€rztliche und pflegerische aus allen Fachabteilungen) mĂŒssen systematisch in die "Eigenschaften" der verschiedenen OP-Bereiche eingearbeitet werden. Dies gilt fĂŒr alle verwendeten GerĂ€te, deren Standorte und fĂŒr alle verfĂŒgbaren Kommunikationsmöglichkeiten.
Es empfiehlt sich, fĂŒr jeden Mitarbeiter eine Checkliste anzulegen (Ă€hnlich dem "GerĂ€tepass"), aus der hervorgeht, inwieweit die Einarbeitung durchgefĂŒhrt ist und wo noch Schulungsbedarf besteht. RegelmĂ€ĂŸige Durchsicht dieser Liste ist Voraussetzung fĂŒr einen Erfolg dieses Systems.
Außerdem sollten alle möglichen "Neuerungen" im OP-Bereich zentral erfasst und in regelmĂ€ĂŸigen AbstĂ€nden engmaschig an alle Mitarbeiter gemeldet werden, damit Schulungen stattfinden können.

Gut war im vorliegenden Fall sicher, dass AnĂ€sthesist 1 die Situation nicht auf sich beruhen ließ, nachdem im AWR alles unauffĂ€llig war. Auch gut, dass er den Operateur zur Unterbrechung der laufenden Operation bewegen konnte und ihn auf die Wachstation mitnahm.

Generell mĂŒssen derartige Notfallsitationen zum Anlass genommen werden, das Alarmsystem in einem solchen Bereich zu ĂŒberdenken (SOS-Piepser oder -hotline fĂŒr einen geeigneten Arzt, Rea-Team auf Intensivstation mit eigenem Telefon etc.) - in einem Fall wie dem vorliegenden kann nicht immer davon ausgegangen werden, dass im OP immer gerade einer der AnĂ€sthesisten und Operateure frei ist...
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.