Ereignisbericht lesen

    



 Vorzeitige Plazentalösung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandAkutes Abdomen
Wichtige BegleitumständePatientin kommt mit Notarzt bei "akutem Abdomen" Ende der 32. SSW
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientin, Z.n. bereits 2-maliger Sectio u.a. wegen vorzeitiger Plazentalösung (Präeklampsie) - Patientin kommt mit Notarzt bei aktuem Abdomen - sofortige Sonokontrolle durch einen diensthabenden Assistenten: SPM>120, im lateralen Anteil der Plazenta zeigt sich eine beginnende Lösung mit dahinterliegenden kindlichen Füßchen - CTG Kontrolle: 150 SPM - deutlich über periodenstarke Blutung vaginal - erneute Sonokontrolle der Plazenta durch diensthabenden Oberarzt: Bestätigung des V.a. vorzeitige Plazentalösung mit Indikation zur eiligen Sectio bei stabilem CTG. < 20 Minuten nach Indikationsstellung Schnitt: 2 Minuten nach Schnitt Entwicklung des ersten Feten aus Schädellage, jetzt zeigt sich ein 2. Fetus, dessen Kopf tief im Becken eingetreten ist. Entwicklung dieses Feten. Beide Feten adaptieren sich gut. Es war allen Beteiligten nicht bewusst, daß eine Zwillingsschwangerschaft vorlag. Die Patientin war zuvor schon einmal stationär aufgenommen worden. Schlagwörter
Gynäkologie
Geburtshilfe
Kreißsaal
Bildgebungen
Akutes Abdomen
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Zügige Organisation der eiligen Sectio. Entbindung innerhalb von ca. 20 Minuten beider Feten. Da Patientin gegessen hatte wurde sehr rasch eine Spinalanästhesie gelegt. Sehr gute Zusammenarbeit aller Beteiligten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Keine Überwachung des 2. Geminus. Kinderärzte waren bei Frühgeburtlichkeit nur auf einen Feten eingerichtet, sie brauchten einen weiteren Inkubator.
Eigener Ratschlag Trotz der Notfallsituation die Akte sichten und sich nicht nur auf mündliche Kommunikation verlassen: Notarzt, aufnehmende Hebamme, diensthabender Assistenzarzt, diensthabender Oberarzt verlassen. Alle haben sich beim Ultraschall auf die vorzeitige Lösung und auf die Plazenta fokussiert, da die Patientin in der Vorgeschichte bereits eine vorzeitige Plazentalösung hatte.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Die Patientin kam mit V.a. akutem Abdomen in die Klinik. Da sie bei vorherigen Schwangerschaften bereits Probleme (vorzeitige Plazentalösung) hatte, wurde sofort eine Sonographie durchgeführt. Die Patientin war währen ihrer Schwangerschaft schon einmal in stationärer Behandlung.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Die Sonographien wurden von unterschiedlichen Ärzten durchgeführt. Der Fokus war während der Untersuchung auf die Plazenta gerichtet.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an)		 Es wurde eine erneute Sonographie durchgeführt, die die vorzeitige Plazentalösung bestätigte und die Indikation zur Sectio stellte.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren		 Das Team unterstützte sich gegenseitig. Das Team besteht aus mehreren Fachbereichen, welche gut zusammen arbeiten müssen.
Dies ist nicht immer selbstverständlich, da jede Fachdisziplin ihre eigenen Prioritäten hat.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Die Patientin hatte in vorherigen Schwangerschaften bereits Probleme. Während der aktuellen Schwangerschaft war sie bereits schon einmal in stationärer Behandlung.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Bei Aufnahme einer Schwangeren im Kreisssaal sollte unbedingt eine Notfallanamnese durchgeführt werden. Diese Anamnese kann Aufschluss über wichtige Details geben.

beitragender Faktor
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Durch aktives Befragen und dem lesen des Mutterpasses können wichtige Informationen gewonnen werden.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Es erfolgten mehrere mündliche Ãœbergaben. Die Gemini-Schwangerschaft wurde nicht erwähnt.
Die Patientin hat die bestehende Gemini-Schwangerschaft ebenfalls nicht erwähnt.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Der Mutterpass hätte über die bestehende Gemini-Schwangerschaft Aufschluss geben können.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)		 Die Organisation und Durchführung einer eiligen Sectio erhöht die Arbeitsbelastung aller Beteiligten in kürzester Zeit.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)		 Eine vorzeitige Plazentalösung stellt ein Notfall dar. Aus diesem Grund müssen in kurzer Zeit viele Maßnahmen koordiniert werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht