Ereignisbericht lesen

    



 PDK-LeckageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach problemloser PDK-Anlage (thorakal) und seitlicher Tunnelung, fällt bei der Aspirationsprobe auf, dass Luft zu aspirieren ist. Zuvor wurde die Katheterlage noch durch zurĂĽckziehen korrigiert. Es findet sich eine Leckage auf Hautniveau am PDK-Katheter (Unterseite). Der PDK wird komplett entfernt. Ursache: Nach Positionierung des Katheters wird die Touhy-Nadel häufig vor Tunnelung auf das Hautniveau des Lig. Interspinosum zurĂĽckgezogen und dann aud die Touhy-nadel zugetunnelt. Dabei kommt es vermutlich häufig zur unbemerkten Perforation der Katheterunterseite durch die Touhy-Nadelspitze. UngenĂĽgende bzw. häufig keine (?) (Wort nicht lesbar) des PDK, da LA im Ligamentum oder subkutan. Meist unbemerkte Ursache.Schlagwörter
Anästhesie
Regionalanästhesie
Krankenhaus
Einleitung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Standardisiertes Vorgehen mit Aspirationsprobe
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ich selbst wollte den Katheter annähen, nachdem dieser problemlos positioniert werden konnte. Durch hinzukommenden Kollegen dann doch Tunnelung. Touhy-Nadel wird vorsichtig etwas ins Hautniveau zurückgeschoben
Eigener Ratschlag 1. Nicht mehr Tunnelung des PDK oder 2. Vor Einschieben des Katheters in die Touhy-Nadel Tunnelung durchfĂĽhren 3. Allgemeine Standardisierung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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