Ereignisbericht lesen

    



 Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf NormalstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient kommt mit akuter thorakolumbaler Schmerzattacke bei Zustand nach Wirbelsäulen OP in die Klinik .Einweisung wegen therapieresistenten Schmerzen. Patient schreit.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In der Notaufnahme hat der Patient bereits mehrere unterschiedliche Schmerzmedikamente erhalten. Zu Hause hatte er bereits Hydromorphon eingenommen. Der Patient wurde auf Normalstation verlegt, ohne Monitoring. Nachdem keine Besserung eintritt wird der Patinent zur weiteren Schmerztherapie in den Aufwachraum verlegt. Nach geraumer Zeit wurde der Patient auf Normalstation zurückverlegt. Schlagwörter
Schmerztherapie
Akutschmerztherapie
Krankenhaus
Normalstation
Monitoring
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Patienten mit hohem Schmerzmittelbdarf bzw Schmerztherapie im Unruhezustand (schreiend) auf Normalstation. Außerhalb der Regelarbeitszeit ist eine Überwachung solcher Patienten unmöglich .
Eigener Ratschlag Ärzten und Pflegekräften muß bewußt sein,dass bei Schmerzmedikation in hoher Dosierung ein Monitoring unerlässlich ist; Verlegung auf Intensiv oder IMC.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt		 Bei schmerztherapeutisch schwierigen einzustellenden Patienten sollten alle Abteilungen, zu jeder Uhrzeit, einen regen Austausch miteinander führen.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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