Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentenüberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / positives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient hätte Überdosierung nicht erkannt, da verwirrt
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Visitenanordnung durch Arzt: halbe Tablette eines Medikamentes abends, in nicht leserlicher Schrift. Pflegekraft hatte zwei Tabletten entziffert und so in Kurve eingetragen, aber noch nicht verabreicht. Spätdienst hätte das Medikament verabreichen sollen, fand die Dosierung ungewöhnlich zum Vortag und schaute nochmal auf die Anordnung, konnte diese dann richtig lesen. Dadurch wurde eine Ãœberdosierung verhindert! Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Dokumentation
Unleserlichkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Noch mal nachschauen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Unleserliche Schrift des Arztes, wie so häufig ein Problem.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Handschriftliche Anordnungen sind oftmals ein Problem. Es wird versucht, die Schrift zu entziffern, dabei kann es sehr leicht zu Verwechslungen kommen. Bei Unklarheiten sollte man, wenn irgend möglich, die betreffende Person persönlich befragen. Eine Möglichkeit für "leserliche" Anordnungen könnte sein, daß die Anordnungen in Druckbuchstaben aufgeschrieben werden. Dies nützt allerdings auch nur, wenn man sich bemüht, leserlich zu schreiben.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.