Ereignisbericht lesen

    



 Pneumothorax erst verzögert diagnostiziertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"ASA II Patient zur lumbalen OP. Unauffällige thorakale PDK-Anlage (intraoperativ bedient) und ITN. Laut Operateur teilweise schwierige Präparation bei adipösem Situs. Gegen Ende der OP wird der Situs inspiziert, kein Anhalt fĂĽr eine Zwerchfellverletzung gefunden und eine Pleuraverletzung als ausgeschlossen bezeichnet. Im AWR klagt der im OP-Gebiet schmerzfreie (PCEA)und respiratorisch vollkommen unauffällige Patient ĂĽber ""Schulterschmerz"". Die Frage nach Atemabhängigkeit wird nicht gestellt, die Schmerzen als Lagerungsschmerzen gewertet. Die Schmerzen sprechen sehr gut auf Diclofenac an. Nach Verlegung weiterhin Schulterschmerz, erfolreich mit Diclofenac therapiert. Im Staging-CT des Thorax fällt ein Pneumothorax auf."Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
nach / bei Interventionen
Pneumothorax
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Zwar wurde die Möglichkeit der Komplikation am Ende der OP kurz diskutiert, aber ""überzeugend"" verworfen und vielleicht deshalb im Verlauf nicht mehr aufgegriffen."
Eigener Ratschlag "1. In Frage kommende Komplikationen nicht ""abhaken"", sondern erneut in Betracht ziehen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dies ist ein typischer mentaler Fallstrick, dem man immer wieder begegnet bzw. erliegt. Eine Diagnose wird gestellt, als unwahrscheinlich verworfen und nie wieder aufgegriffen. Hier kommt erschwerend hinzu, dass der Patient „nur“ über Schulterschmerz klagt. Bei einer Diagnosestellung und auch bei einer erneuten Reevaluierung einer Situation ist es von Vorteil, wenn man ganz unvoreingenommen die Fakten bzw. die Symptome des Patienten sammelt. Das hat den Vorteil, dass man sich alle Möglichkeiten offenhält.
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