Ereignisbericht lesen

    



 Plötzlicher Monitorausfall ohne Vorwarnung bei interventioneller Gefäß-OP in VollnarkoseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandASA 3-4 Patient mit invasivem Monitoring zur radiologisch interventionellen Gefäß-OP (Stenteinlage) unter balancierter Anästhesie
Wichtige Begleitumständes.o.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient mit invasivem Monitoring für engmaschige hämodynamische Überwachung und intraoperativer RR-Senkung bei interventionellem Gefäßeinfgriff unter Anästhesie mit Sevofluran. Kurz vor Platzierung des Stents plötzliches einmaligen Piepsen des Monitors, an dem die gesamten Messungen angeschlossen waren (NIBP, Art, EKG, SpO2, et Sevo, etCo2): ""Akku laden"" - Ausfall des Monitors. Pat. durch Röntgen-C-Bogen und Lagerung und Abdeckung schlecht zu erreichen. Nur ein Arm, der auch noch angelagert war, ""gehörte"" der Anästhesie. Monitor war die ganze Zeit am Netz. Nach Wechsel des Netzsteckers, und zwischenzeitlicher Carotispulskontrolle neues Monitorbild nur mit ""Grundmonitoring"". Einige Zeit später traf gleichwertiger Ersatzmonitor ein mit dem eingriffsrelevanten Monitoring. Immer wieder neues Anschließen des schlecht zugänglichen Patienten nötig, da verschiedene Monitorkabel nicht kompatibel! Nur eine Pflegekraft für zwei räumlich völlig getrennte Säle zuständig, bei denen man sich noch jedesmal neu einschleusen muß. Monitor hat nur 1 Mal kurz und leise gepiepst vor dem Totalausfall."Schlagwörter
Kardio-/Thoraxanästhesie
Technik
intraoperativ
Monitoring
Personalmangel
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Chirurgen waren sehr kooperativ und haben mal nicht geschimpft.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Nur eine Pflegekraft
Eigener Ratschlag Räumlich große Trennung der verschiedenen Arbeitsplätze der Pflegekraft
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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