Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | ![]() |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient mit deutlich erhöhtem, behandlungsbedürftigen Blutdruck | |||
Wichtige Begleitumstände | Werte wurden erhoben, in der Krankenakte dokumentiert, eine Kontrolle oder Benachrichtigung des Stationsarztes erfolgten nicht | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Rahmen der Prämedikation fiel ein Patient mit einem gemessenen Blutdruck von > 180 mmHg systolisch auf. Dieser Wert wurde zu einem unbekannten Zeitpunkt an diesem Tag erhoben, wer ihn erhoben hatte, war an Hand der Unterlagen nicht nachzuvollziehen. Eine Kontrollmessung dieses Wertes unterblieb ebenfalls. Am späten Nachmittag erhobene Werte lagen noch über 160 mmHg, erst auf Veranlassung des prämedizierenden Anästhesisten erfolgte eine Reaktion auf die Werte. | Schlagwörter | ||
Andere Normalstation Alarmierung Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | ||||
![]() | ||
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes: Sensibilisierung aller Mitarbeiter, dass bei auffälligen Werten der Stationsarzt informiert werden soll. | ||
![]() nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
![]() |