Ereignisbericht lesen

    



 mangelhafte Schockraumausstattung (Perfusoren)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatientenaufnahme in unseren Schockraum, Patient instabil, Katecholaminpflichtig, Analgosedierung laufend.
Wichtige BegleitumständeKeine Spritzenpumpen im Schockraum direkt vorr√§tig.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nicht tolerabler Zustand im Schockraum, zeitaufw√§ndig, Triage, welches Medikament noch laufen darf, da trotz enthusiastischem Einsatz der Pflegekraft nur 2 Spritzenpumpen nach ca. 10 Minuten aufgetrieben werden konnten.Schlagwörter
Anästhesie
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft gab alles, um die Geräte herbeizuschaffen, Arzt war nicht bekannt, dass standardmässig im Schockraum keine Perfusoren vorgehalten werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nicht der Literatur und dem Standard eines Schockraumes entsprechende Ausstattung.
Eigener Ratschlag Sofortige Installation eines kompakten transportablen Spritzenpumpenbaumes mit 4 identischen Perfusoren und selbsterklärender Bedienfähigkeit mit Bolusapplikationsmöglichkeit der alle gängigen Perfusorenspritzentypen aufnehmen kann.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen:
2 Perfusoren sind immer im Schockraum.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht