Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende lückenlose Monitorüberwachung bei ÜbergabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSomnolenter Patient nach Krampfserie und Applikation von Midazolam kommt mit Monitor auf die Intensivstation.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt mit Monitorüberwachung auf die Intensivstation. Der Monitor wird gewechselt, es erfolgt kein überlappender Anschluss an den Überwachungsmonitor der Intensivstation, der Patient bleibt für einige Zeit ohne Überwachung, da es dauert, das entstandene Kabelgewirr zu entwirren.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Interhospitaltransfer
Monitoring
Krampfanfall
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Sicherstellen, dass immer ein Basismonitoring stattfindet.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · Antizipiere und plane voraus · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht