| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlende lückenlose Monitorüberwachung bei Ãœbergabe | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich | 
Risiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Somnolenter Patient nach Krampfserie und Applikation von Midazolam kommt mit Monitor auf die Intensivstation. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt mit Monitorüberwachung auf die Intensivstation. Der Monitor wird gewechselt, es erfolgt kein überlappender Anschluss an den Ãœberwachungsmonitor der Intensivstation, der Patient bleibt für einige Zeit ohne Ãœberwachung, da es dauert, das entstandene Kabelgewirr zu entwirren. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Interhospitaltransfer Monitoring Krampfanfall |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Sicherstellen, dass immer ein Basismonitoring stattfindet. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |