Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende l├╝ckenlose Monitor├╝berwachung bei ├ťbergabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSomnolenter Patient nach Krampfserie und Applikation von Midazolam kommt mit Monitor auf die Intensivstation.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt mit Monitor├╝berwachung auf die Intensivstation. Der Monitor wird gewechselt, es erfolgt kein ├╝berlappender Anschluss an den ├ťberwachungsmonitor der Intensivstation, der Patient bleibt f├╝r einige Zeit ohne ├ťberwachung, da es dauert, das entstandene Kabelgewirr zu entwirren.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Interhospitaltransfer
Monitoring
Krampfanfall
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Sicherstellen, dass immer ein Basismonitoring stattfindet.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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Antizipiere und plane voraus · ├ťbernimm die F├╝hrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht