Ereignisbericht lesen

    



 Patient nach Gastroskopie massiv kreislaufinstabil.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient wurde von Intensivstation bei subakutem dauernden Hb-Abfall in Endoskopie gebracht.
Wichtige Begleitumstände"Es gab im OP und auf Intensiv keinen sofort ""freien Arzt""."
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In Endoskopie kommt es w├Ąhrend der Gastroskopie zu einer Blutung, welche nicht kontrolliert werden kann. Anruf auf Intensivstation: Notfall-OP-Indikation - Patient soll sofort in den OP gebracht werden. Kein Intensivdoktor ist unmittelbar frei. Eine Pflegekraft des Intensivkurses (eigentlich f├╝r den Patienten zust├Ąndig, aber unerfahren) mu├č vorausgehen. Nach wenigen Minuten kommt Intensivdoktor in die Endoskopie dazu. Dort immer noch nur Sauerstoffs├Ąttigung angeschlossen (einziger Standard in Endo). Patient blass, tachykard, kein RR erhoben, noch Reaktion auf Ansprache. Bei fehlender Interventionsm├Âglichkeit in Endo und Kreislaufinstabilit├Ąt Entschlu├č zum sofortigen Transport in OP, ohne RR-Messung abzuwarten, unter manueller Druckinfusion mit Kolloiden. W├Ąhrend Transport RR syst. 60mmHg. Akrinor iv. Auf OP-Schleuse ist Patient noradrenalinpflichtig. Notfall-OP kann aber erfolgreich durchgef├╝hrt werden. Ein Patientenschaden ist aber bei diesen Umst├Ąnden bez├╝glich Myokardisch├Ąmie nicht auszuschliessen.Schlagwörter
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Bildgebungen
Personalmangel
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortige Bereitstellung eines OP-Saales. OA beginnt und f├╝hrt die Narkose durch.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Eine unerfahrene Kraft mitzunehmen verz├Âgert gerade im Notfall die Abl├Ąufe. Eine suffiziente Kreislauf├╝berwachung wurde bis zum Eintreffen des IntensivarztesIntensivdoc nicht durchgef├╝hrt. Es wurde bis dahin keinerlei ""ernsthafte"" Volumensubstitution begonnen (Ringer langsam tr├Âpfelnd)."
Eigener Ratschlag Zu Notf├Ąllen nur mit erfahrenen Kr├Ąften loslaufen (falls vorhanden).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
-W├╝nschenswert w├Ąre hier der arztbegleite Transport durch den Endoskopie-Arzt mit transportablem, dort immer verf├╝gbarem (bzw. schnell zug├Ąnglichem) Monitoring gewesen. Die M├Âglichkeit, einen Patienten unter Monitoring zu transportieren, sollte gerade in einer Endoskopieeinheit immer gegeben sein.

- Ein Notfallplan f├╝r instabile Patienten in der Endo sollte erarbeitet werden, z.B. zusammen mit den Kollegen der Inneren Medizin (falls getrennte chirurgische und internistische Endoskopie): Sobald ein Patient "auff├Ąllig" wird, sollte das Monitoring um EKG und engmaschige Blutdruckmessung unbedingt erweitert werden, um die Dynamik der Situation nicht zu verpassen. Sauerstoffapplikation und Absaugung sollten ja in der Endoskopieeinheit sowieso st├Ąndig verf├╝gbar sein und k├Ânnen daher z├╝gig f├╝r den Einsatz vorbereitet werden.

- In einem derartigen Fall sollte ├╝ber eine ├╝berall bekanntzumachende, separate Telefonnummer ein Reanimations-Team (z.B. auf einer An├Ąsthesie-Intensivstation) alarmiert werden, das sofort mit Arzt, Pflegekraft und transportablem Notfall-Equipment und Monitoring "ausr├╝cken" kann. Dieses m├╝sste auf den Alarmruf immer einsatzbereit sein - andere T├Ątigkeiten des Intensivarztes m├╝ssten durch Kollegen (aus dem OP, Ambulanz etc.) ├╝berbr├╝ckt werden.
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