Ereignisbericht lesen

    



 Ansp├╝len einer Ventrikeldrainage mit m├Âglicherweise unsteriler Sp├╝ll├ÂsungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPat. mit Hirnblutung, Ventrikelaufstau, postop beatmet auf Intensivstation
Wichtige Begleitumständef├╝r kurze Zeit war die zust├Ąndige Pflegekraft nicht am Patienten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pat. mit Hirnblutung, Ventrikelaufstau, bekam Ventrikeldrainage zur Entlastung angelegt, postop beatmet auf Intensivstation, Drainage lief nicht, wurde durch Neurochirurgen angesp├╝lt. Diese verwendeten dazu sterile Spritzen und entnahmen NaCl aus einer NaCl 0,9%-Flasche mit Entnahmesystem, welche auf dem Nachttisch des Pat. stand. Diese Flasche auf dem Nachttisch wird normalerweise nur f├╝r das Nachsp├╝len nach endotrachealer Absaugung verwendet, dazu werden jedoch nicht bei jedem Sp├╝lvorgang neue Spritzen verwendet.Schlagwörter
Intensivmedizin
Schockraum/Notaufnahme
Wund- und sonstige Drainagen
Infektionen und Hygiene
Kopf
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

PAt. war gerade erst auf ITS eingetroffen, der Flasche war erst einmal mit einer neuen Spritze NaCl zum Absaugung- nachsp├╝len entnommen worden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Arzt der Neurochirurgie ist erst seit kurzem im Haus, kennt die Gepflogenheiten der an├Ąsthesiologisch gef├╝hrten ITS noch nicht so gut. Der anwesende Oberarzt der Neurochir. ist auch nicht eingeschritten.
Eigener Ratschlag Man sollte nur Fl├╝ssigkeiten einspritzen, von denen man sicher weiss, da├č sie steril sind. im Zweifel lieber frisches Beh├Ąltnis ├Âffnen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
F├╝r die Problematik wurde auf der Intensivstation und bei einer Besprechung mit den ├Ąrztlichen Mitarbeitern sensibilisiert. Auch die zust├Ąndige Abteilungsleitung wurde hinzugezogen.
Das Nacl wird zum Aspirieren, vorsichtigen Ansp├╝lem Richtung Patienten und Ansp├╝len Richtung Liquorbeutel benutzt. Es ist einleuchtend, dass f├╝r das Ansp├╝len der Drainage jeweils eine neuer NaCL-Beh├Ąlter verwendet werden muss und nicht auf andere NaCL-Flaschen als Multidose-Beh├Ąlter zur├╝ckgegriffen werden sollte. Das wurde in der Klinik so kommuniziert, und seither wird von allen Beteiligten verst├Ąrkt auf Einhaltung geachtet.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Rollenverhalten und -verst├Ąndnis · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht