Ereignisbericht lesen |
Duschstuhl | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient nach Operation an einer unteren ExtremitÀt | |||
Wichtige Begleitumstände | Postoperativ möchte der Patient duschen; dies wird ihm gestattet. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient steigt vom Bett in den Rollstuhl und rollt zur Dusche. Dort versucht er auf den Plastikduschstuhl umzusteigen. Sowohl beim Umsteigen, als auch nach dem Duschen beim ZurĂŒcksteigen in den Rollstuhl fĂ€llt der Patient beinahe. Kann nicht ein stabiler Duschstuhl (vielleicht an einer Schiene) die Sicherheit des gefĂ€hrdeten Patienten verbessern? | Schlagwörter | ||
Chirurgie Krankenhaus Normalstation Pat.-Sturz Patientenverletzung / GefÀhrdung Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Der in der Dusche vorhandene Duschstuhl ist instabil. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient darf nach seiner Operation erstmals duschen. Nach seiner Operation ist er körperlich etwas eingeschrÀnkt. | |
beitragender Faktor PrioritÀten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Der Patient ist in Folge seiner Operation etwas eingeschrÀnkt. Er benötigt einen Rollstuhl um in die Dusche zu gelangen. In der Dusche benötigt er den Duschstuhl. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Um das Risiko einer Verletzung des Patienten zu minimieren wĂ€re es hilfreich, wenn der Patient bei seinem ersten Duschen von einer Pflegekraft begleitet wird. Die Pflegekraft kann die MobilitĂ€t des Patienten einschĂ€tzen und ihn bei der DurchfĂŒhrung ( z.B. Umsetzen von Rollstuhl auf Duschstuhl) unterstĂŒtzen. | |
beitragender Faktor Intaktheit der AusrĂŒstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Die Intaktheit der DuschstĂŒhle sollte regelmĂ€Ăig ĂŒberprĂŒft werden. StĂŒhle die MĂ€ngel aufweisen sollten sofort aus dem Bad entfernt werden. Nur dadurch kann das erneute benutzen verhindert werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Intaktheit der AusrĂŒstung · Intaktheit der AusrĂŒstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |