pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Zytostatika-Ãœberdosierung				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient soll wegen maligner Grunderkrankung kombinierte Radio-/ Chemotherapie erhalten.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Aufgrund eines Fehlers bei der Ãœbertragung der schriftlichen Angaben der Ã¤rztlichen Zytostatika-Anforderung in die elektronische Datenverarbeitung wurde eine zu hohe Dosierung (mehrfach Ã¼ber Soll) fÃ¼r das Zytostatika berechnet. Das fÃ¼r die Dosis-Berechnung verwendete Programm lÃ¤sst keine Eingabe von Nachkommastellen zu, was der eingebenden Person nicht aufgefallen war. Die Medikamentendosis wurde ohne Kommastelle errechnet, woraus eine mehrfach erhÃ¶hte Dosis resultierte. Da es sich bei der hohen Dosis trotzdem um eine in anderen Therapieprotokollen verwendete therapeutische Dosierung handelte, fiel der Fehler bei der PlausibilitÃ¤tskontrolle zunÃ¤chst nicht auf und die Zubereitung wurde gemÃ¤ÃŸ Anweisung hergestellt, freigegeben und dem Patienten appliziert. Dieser reagierte mit starker Ãœbelkeit auf die Therapie. Die fehlerhafte Dosisberechnung wurde erst entdeckt, als die nach dem ursprÃ¼nglichen Protokoll vorgesehene 2. Gabe fÃ¼r den Patienten fÃ¤llig war und in der Apotheke abgerufen wurde. Dem Ã¼berprÃ¼fenden Apotheker fiel die im vorliegenden Fall ungewÃ¶hnlich hohe Zytostatika-Dosierung auf, woraufhin umgehend die verantwortlichen Ã„rzte Ã¼ber die zu hohe Dosis in Kenntnis gesetzt wurden. Da es sich bei dem Zytostatika um eine potentiell nierentoxische Substanz handelt, wurden keine weiteren Gaben mehr verabreicht und zeitnah eine forcierte Diurese eingeleitet sowie regelmÃ¤ÃŸige Laborkontrollen veranlasst. In den darauffolgenden Tagen konnten keine schwerwiegenden VerÃ¤nderungen der Nierenfunktion und des Blutbildes festegestellt werden, die auf eine SchÃ¤digung durch die zu hohe Zytostatika-Dosis hindeuten wÃ¼rden.			Schlagwörter
				Innere Infektologie/HÃ¤matologie/Onkologie Krankenhaus Ãœber- Unterdosierung Ãœbertragungsfehler Einarbeitung
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Unachtsamkeit bei der Ãœbertragung und Berechnung der Dosierung, Unkenntnis der hausÃ¼blichen Zytostatika-Protokolle durch neue Mitarbeiter und mangelnde ÃœberprÃ¼fung der Therapie durch alle am Prozess Beteiligten fÃ¼hrte dazu, dass die zu hohe Zytostatikadosis den Patienten erreichte.
Eigener Ratschlag	SorgfÃ¤ltige ÃœberprÃ¼fung der einzelnen Schritte von der Bestellung der Therapie, Ã¼ber die Dateneingabe und Herstellung (Vier-Augen-Prinzip) bis zur Applikation. Eingehendere Schulung und Kontrolle neuer Mitarbeiter in der Anfangszeit. Umprogrammierung des Programms durch den Software-Hersteller, dass unrealistische Eingaben z.B. KÃ¶rpergrÃ¶ÃŸen, die ein bestimmtes MaÃŸ Ã¼berschreiten, nicht mÃ¶glich sind.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, wie viele Faktoren nÃ¶tig sind, bis es zu einem Zwischenfall kommen kann. Der Ãœbertragungsfehler in den Computer fiel nicht auf, da der errechnete Wert bei anderen Schemata durchaus gÃ¤ngig ist. Bei der Zubereitung und Verabreichung fiel die hohe Dosis nicht auf, da alle Beteiligten von der richtigen Konzentration ausgegangen waren. Auch die Ãœbelkeit und das Erbrechen wurden nicht mit der Dosis in Verbindung gebracht. Erst als eine neue Gabe angefordert wurde, bemerkte eine bis dahin nicht involvierte Person, dass die Berechnung zu hoch ist. Eine RÃ¼cksprache mit den behandelten Ã„rzte deckte den Rechenfehler auf. Oft sind es auÃŸenstehende Mitarbeiter, die noch nichts mit dem Patienten bzw. mit dem Medikament zu tun hatten, denen potentielle Fehler auffallen. Dies erklÃ¤rt sich durch eine andere Sichtweise.

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Vor der Verabreichung eines Medikamentes kÃ¶nnte ein Gegencheck Fehldosierungen vermindern.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Das Computerprogramm fÃ¼r die Dosierungen lÃ¤sst keine Nachkommastellen zu. Das Programm gibt dem Anwender keinen Hinweis darauf. Ein Vermerk am Arbeitsplatz kÃ¶nnte den Mitarbeiter fÃ¼r dieses Problem sensibilisieren.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Eine Information aller Mitarbeiter Ã¼ber die fehlende Nachkommastelle (z.B. als Hinweis, wenn das Programm gestartet wird), kÃ¶nnte dieses Problem vermindern.

Hauptkategorien · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation ·