| Ereignisbericht lesen |
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 Beatmungsschlauchverbindung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | unsere Klinik verwendet hauptsächlich resterilisierbare Beatmungsschläuche an den Beatmungsgeräten | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | bereits mehrmals habe ich im OP erlebt, dass sich beim Beatmungsgerät ohne weitere Manipulation die Beatmungsschläuche an der Konnektionsstelle Wasserfalle-Beatmungsschlauch lösen. Das Beatmungsgerät gibt dann zwar Druck-/Leckalarm, aber u.U. ist der Patient bis zum entdecken des Fehlers mehrere Minuten nicht beatmet. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie OP Beatmungssysteme |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das Team kennt den Fehler, so dass die Schwachstelle des Beatmungssystems bei entsprechendem Fehler recht schnell kontrolliert wird. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Einführung von Sicherheitskupplungen | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |