Ereignisbericht lesen

    



 BeatmungsschlauchverbindungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumständeunsere Klinik verwendet haupts√§chlich resterilisierbare Beatmungsschl√§uche an den Beatmungsger√§ten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

bereits mehrmals habe ich im OP erlebt, dass sich beim Beatmungsger√§t ohne weitere Manipulation die Beatmungsschl√§uche an der Konnektionsstelle Wasserfalle-Beatmungsschlauch l√∂sen. Das Beatmungsger√§t gibt dann zwar Druck-/Leckalarm, aber u.U. ist der Patient bis zum entdecken des Fehlers mehrere Minuten nicht beatmet.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
OP
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Team kennt den Fehler, so dass die Schwachstelle des Beatmungssystems bei entsprechendem Fehler recht schnell kontrolliert wird.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Einf√ľhrung von Sicherheitskupplungen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Intaktheit der Ausr√ľstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht