Ereignisbericht lesen |
Intraoperative Hyperkaliämie und Behandlung mit Hilfe einer Notfallchekliste | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / positives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 1 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Patient mittleren Alters, internistisch völlig gesund, erlitt bei einem Sturz eine Trümmerfraktur einer Extremität. Die Sanierung machte einen Eingriff über mehrere Stunden notwendig. In den intraoperativ regelmäßig durchgeführten Blutgasanalysen zeigte sich im Verlauf ein stetig steigendes Kalium. Ein Defekt des Messinstrumentes wurde zunächst ausgeschlossen. Danach wurde anhand der aufliegenden Notfallcheckliste mit der Abarbeitung des Problems begonnen.Eine maligne Hyperthermie konnte sogleich ausgeschlossen werden (Anamnese, Griff auf den Absorber, CO2- Verhalten) . In Zusammenschau der Situation kam letztendlich nur das massive Gewebetrauma mit Zelluntergang ursächlich in Betracht. Nun wurde weiters mit Hilfe der Notfallchekliste die Therapie begonnen.( Milde Hyperventilation, Gabe von Ca-Gluconat, Furosemid und Vernebelung von Salbutamol.) In Folge konnte eine Normokaliämie bei ausgeglichenem PH- Wert erreicht werden. Nach Beendigung der OP wurde der Patient mit ausgeglichener Metabolic , extubiert und neurologisch unauffällig in der IMCU aufgenommen. | Schlagwörter | ||
Chirurgie Unfallchirurgie Krankenhaus OP intraoperativ Labor Elektrolytstörung Blutgananalyse nach / bei Interventionen Extremitäten Organisationale Strukturen Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Den Mitarbeitern war das Vorhandensein der Notfallcheckliste bekannt. | |
CRM Konzept Verwende Merkhilfen und schlage nach |
Das Anwenden von Checklisten hat unter anderem den Vorteil, dass alle Möglichkeiten abgearbeitet werden können, keine Maßnahme vergessen werden kann und alle Mitarbeiter die nötigen Informationen nachlesen können.. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Intraoperativ kommt es zu einer Hyperkaliämie des Patienten. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Als erstes wurde ein defekt der Messinstrumente ausgeschlossen, dann wurde mit der Therapie nach Checkliste begonnen. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Das Vorhandensein einer Checkliste ermöglichte allen Beteiligten eine systematische Aufarbeitung der Problematik. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Dieser Fall zeigt, dass durch eine Checkliste auftretende Probleme strukturiert abgearbeitet werden können. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · |