Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | ![]() |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Irrelevant | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es sind zwei verschiedene Dosierungen von Diclofenac-Zäpfchen im Operationssaal vorhanden. Bisher waren 100mg Zäpfchen mit roter Schrift und 50mg mit schwarzer Schrift beschriftet. Jetzt sind sowohl 100 als auch 50mg schwarz etikettiert. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Krankenhaus Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es ist keine optische Unterscheidung der Zäpfchen mehr möglich. Man muss noch genauer hinschauen -> unpraktisch | |||
Eigener Ratschlag | ||||