| Ereignisbericht lesen |
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 Neuetikettierung Diclofenac-Zäpfchen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Risiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Irrelevant | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es sind zwei verschiedene Dosierungen von Diclofenac-Zäpfchen im Operationssaal vorhanden. Bisher waren 100mg Zäpfchen mit roter Schrift und 50mg mit schwarzer Schrift beschriftet. Jetzt sind sowohl 100 als auch 50mg schwarz etikettiert. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es ist keine optische Unterscheidung der Zäpfchen mehr möglich. Man muss noch genauer hinschauen -> unpraktisch | |||
| Eigener Ratschlag | ||||