Ereignisbericht lesen

    



 Reanimationspflichtiges Neugeborenes einige Zeit nach GeburtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandLebloses Neugeborenes mit HF< 60/min einige Zeit nach Geburt
Wichtige BegleitumständeGuter Apgar / NS-pH; initial gute Adaptation nach Geburt;
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach initialer guter Adaptation nach der Geburt, SĂ€ugling noch im Kreissaal der Mutter an die Brust angelegt; Hier zuerst "schmatzende" GerĂ€usche von sich gegeben. Dann nicht mehr weitergetrunken, vermutlich eingeschlafen; Mutter sehr erschöpft und nicht wach; nach einigen Minuten ist einer Hebamme, welche sich nur zufĂ€llig im Raum befand, aufgefallen, dass das Kind grau/blass/leblos war; direkte Reanimation (HF<60/min) durch gynĂ€kologischen Dienstarzt + Hebamme; hier zu Beginn der Reanimation Beatmungsbeutel auseinandergefallen, daraufhin sofortige Herzdruckmassage; Anruf des pĂ€diatrischen Notfalltelefons; hier nur kurze Mitteilung ĂŒber dringliche Angelegenheit, wenig spĂ€ter erneuter Anruf ĂŒber Dringlichkeit; beim 3. Anruf Angabe ĂŒber Reanimationspflichtigkeit direkt nach Beginn der Reanimation; Diensthabendes Intensivpersonal bringt lebloses Kind in Neugeborenen-Erstversorgungsraum; im Erstversorgungsraum kein Verbindungsschlauch zum Absaugkathether vohanden->zeitliche Verzögerung; umgehende Beatmung durch diensthabenden Kinderarzt; Oberarzt nicht telefonisch erreichbar, da im Funkloch; Information erst durch persönliches Aufsuchen durch Pflegeperson. Bei Eintreffen des OA Kind bereits wieder suffizienten Kreislauf; Schlagwörter
PĂ€diatrie
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Geburtshilfe
Kreißsaal
Reanimation
Beatmungsbeutel
Absaugung
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerÀte
Alarmierung
Informationsfluss
VerstÀndlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

- schnelle Reaktion durch Hebamme und GynÀkologen - schnelle Information an PÀdiatrische-Intensivstation
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

1. fehlende Information ĂŒber Reanimationspflichtigkeit an diensthabenden Kinderarzt 2. fehlender Absaugerschlauch im Erstversorgungsraum 3. Nicht Erreichbarkeit des OA wegen schlechtem Funknetz
Eigener Ratschlag 1. bessere Informationsweitergabe im Notfall 2. regelmĂ€ĂŸiges Materialchecken (eigentlich schon reglmĂ€ĂŸig vorhanden) 3. Hausinternes Funknetz/Handyempfang verbessern
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Vorbildlich die Reaktion der Hebamme, die den lebensbedrohlichen Zustand bemerkte und sofort suffizient reagierte.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Im Erstversorgungsraum war Absaugung nicht korrekt aufgerĂŒstet. Hier können Checklisten sehr hilfreich sein.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Erst beim dritten Anruf wurde die Reanimation als solche gemeldet. Im Notfall sollte man die Situation immer genau beschreiben bzw. beim Namen nennen.
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