Ereignisbericht lesen

    



 Propofolperfusor statt standby, gestartetRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient wach, ansprechbar und orientiert
Wichtige BegleitumständeWarten auf den Anästhesisten und somit Narkosebeginn.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Fachkrankenpflegekraft hat Patienten im OP-Saal entgegen genommen. An Überwachungsmonitor angeschlossen. Raumluft SO2 96%. Infusionszugang gelegt, PONV in der Anamnese, Propofolperfusor 1% an den 3-Wege-Hahn angeschlossen und Flussrichtung zum Patienten aufgedreht. Perfusor eingeschaltet um die Akzeptanz des Gerätes gegenüber der Perfusorspritze zu überprüfen. Perfusor akzeptierte die Spritze erst nach nochmaligem kurzem andrücken. Daraufhin akzeptierte der Perfusor die Spritze. Dosierung am Perfusor an den Patienten angepaßt, auf Start gedrückt um die Einstellung zu fixieren und sofort wieder gestoppt. Die Standby Akzeptanz beläuft sich auf 2 Minuten und danach erfolgt ein Erinnerungsalarm. Dieser wurde mehrmals erfolgreich quittiert. Beim nächsten Alarm drückte die Pflegekraft fälschlicherweise auf den Startknopf statt auf den Ton aus Knopf und aktivierte somit die volle Narkoseführungsdosis. Die Unterhaltung mit der Patienten kam gleichzeitig zum Erliegen, das Fehlen des Erinnerungsalarmes bemerkte die Pflegekraft nicht. Sie bereitete in unmittelbarer Nähe am Pflegewagen noch weitere Medikamente vor. Nach ca.3-4 Minuten fiel ihr jedoch die stetig fallende Raumluftsättigung negativ auf und sprach den Patienten aktiv an, er solle tiefer durchatmen. Gleichzeitig erfolgte eine 100% Sauerstoffgabe mit der Beatmungsmaske zum Aufsättigen. Daraufhin verbesserte sich die SO2 auf 98 %. Der Patient gab bei der wiederaufgenommenen Konversation eine schreckliche Müdigkeit an. Worauf die Pflegekraft die Frage nach prämedizierenden Tabletten stellte. Diese verneinte der Patient. Trübte aber zusehends weiter ein. Nach kurzem check up der Umgebung, stach der Pflegekraft der aktiv laufende Propofolperfusor ins Auge. Diese stoppte sofort die Applikation und sprach beruhigend auf den Patienten ein. Eine komplette Maskenbeatmung wäre von der Pflegekraft jederzeit durchführbar gewesen. Nach ca. zwei weiteren Minuten traf der Anästhesist ein und wurde über die Geschehnisse in Kenntnis gesetzt. Der Patient war wieder ansprechbar und orientiert. . Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Lunge / Atemwege
Atemdepression
Perfusoren / Infusionspumpen
Katheter, Hilfsmittel, Material
3-Wege-Hähne
Organisationale Strukturen
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Intaktes Narkosegerät mit bestückter Beatmungsmaske. Anästhesiepflegekraft hat den Saal nicht verlassen. Anästhesiepflegekraft entdeckte den eigenen Fehler.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Perfusor kann nicht ohne Erinnerungsalarm auf Stand by gestellt werden. Start Taste wird genauso wie Alarm aus Taste nur einmal gedrückt, um zur Aktivierung zu gelangen.
Eigener Ratschlag Besser wäre wenn Start Taste zur Aktivierung zweimal gedrückt werden müßte.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Hier wurde bereits öfter der 2-minütige Alarm quittiert. Dies ist sicher ein routinemäßiges Vorgehen, wird "im Vorbeigehen" getätigt. Die Aufmerksamkeit ist in dem Moment bei der aktuellen Tätigkeit, die man ausführt, wie hier weitere Medikamente richten. Der nachfolgende Sättigungsabfall und die Schläfrigkeit des Patienten wird erst auf die Prämedikation zurückgeführt. Hier war das mentale Modell der Pflegekraft, dass der Perfusor im standby-Modus steht.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an)
Der Sättigungsabfall wurde mit der Gabe von 100% Sauerstoff adäquat behandelt. Es wurde mehr oder weniger ein Symptom behandelt. Dabei wurde das ursprüngliche mentale Modell beibehalten. Wenn in einer "Routinetätigkeit" unerwartete Ereignisse auftreten, wie hier der Sättigungsabfall, wird meist dieser eine Wert therapiert. Durch eine neutrale Vorgehensweise bei der Problembehebung, hier ein erneuter Platzcheck, wäre der laufende Perfusor früher aufgefallen.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Gut war hier das Management. Nachdem der Patient die Frage nach einer prämedikationstablette verneint hat, wurde in der unmittelbaren Umgebung nach der Ursache gesucht.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Bei diesen Perfusoren kann man zur Bestätigung des Alarmes den Startknopf drücken. Dies kann für den Anwender zu einem unangenehmen Fallstrick werden. Es gibt Perfusoren, bei denen muss man erst aktiv den Alarm bestätigen, bevor man eine andere Funktion wählen kann.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Displays, Monitoring · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat