Ereignisbericht lesen

    



 Höhergradig bewusstseinseingeschränkter Patient erbricht im BettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandCerebrale Vorschädigung und C2-Abhängigkeit bekannt.
Patient stark bewusstseinsgetrübt; hat im Bett erbrochen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach elektivem Eingriff Beginn der Bierapplikation auf der Intensivstation zur Entzugsprophylaxe - Am nächsten Tag Verlegung auf die Allgemeinreaktion: Dort erhält der Patient zur weiteren Entzugsdelir Prophylaxe im Tagesverlauf weiterhin Bier - Am frühen Abend fällt der Patient erstmalig durch Erbrechen auf - er hatte diesbezüglich "nichts bemerkt / sich nicht gemeldet" - einige Zeit später wird der Patient stark bewusstseinsgetrübt im Erbrochenen liegend vorgefunden. Schlagwörter
Intensivmedizin
Anästhesie
Allgemeinchirurige
Intensivstation
Normalstation
Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit
Erbrechen
Durchgangssyndrom/Delirium
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag In bestimmten Risikokonstellationen längere Überwachung auf der Intensivstation bzw. engmaschige Überprüfung der Vigilanzsituation - insbesondere, wenn es diesbezüglich Auffälligkeiten gibt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Zeitfaktoren · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.