Ereignisbericht lesen |
Jährliche Bettenwartung auf Station | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | geriatrische, oft hochbetagte, multimorbide und sehr sturzgefährdende Patienten | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Einmal jährlich werden aus gesetzlichen Vorschriften unsere Betten direkt auf Station im Flur gewartet. Dafür wird Öl und Silikonspray von den Prüfern verwendet - dieses bleibt auf dem Boden trotz intensivem Säubern danach noch haften. Da unsere Abteilung durchgehend voll belegt ist und wir keine Ersatzbetten ( haben extra Holzbetten! ) besitzen, kann die Prüfung nur direkt bei uns auf Station erfolgen. Auch für die Techniker umständlich, da Patienten aus ihren Betten raus müssen. Hochgradige Sturzgefahr für Patienten und Personal durch Sprays! | Schlagwörter | ||
Andere Normalstation Personalverletzung, -Gefährdung Patientenverletzung / Gefährdung Betten Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Techniker passen bereits sehr gut auf, dass so wenig wie möglich an Sprays den Boden erreichen. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Sprays haften an unserer Schuhen und somit verteilt das Personal den Rest auf der ganzen Abteilung. | |||
Eigener Ratschlag | Techniker könnten sich eine große Unterlage auf den Boden legen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Die Betten müssen jährlich gewartet werden. Da alle Betten belegt sind und es keine Austauschbetten gibt, werden die Betten im laufenden Betrieb, auf dem Flur, gewartet. |
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CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Die Techniker arbeiten mit Silikonspray. Dadurch entsteht eine Rutschgefahr auf dem Flur. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Auf der Station befinden sich geriatrische, hochbetagte Menschen, die eine erhöhte Sturzneigung haben. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Wartungsfirma arbeitet mit Silikonspray, welches die Oberflächen rutschig macht. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Die Beschaffung von Tauschbetten könnte den Ablauf der Wartung verbessern. Die Techniker hätten die Möglichkeit die Betten in der Werkstatt zu warten und nicht auf dem Flur mit Publikumsverkehr. Das Verletzungsrisiko für Patienten und Personal aufgrund der Rutschgefahr durch das Silikon könnte gemindert werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |