pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

JÃ¤hrliche Bettenwartung auf Station				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Risiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	geriatrische, oft hochbetagte, multimorbide und sehr sturzgefÃ¤hrdende Patienten
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Einmal jÃ¤hrlich werden aus gesetzlichen Vorschriften unsere Betten direkt auf Station im Flur gewartet. DafÃ¼r wird Ã–l und Silikonspray von den PrÃ¼fern verwendet - dieses bleibt auf dem Boden trotz intensivem SÃ¤ubern danach noch haften. Da unsere Abteilung durchgehend voll belegt ist und wir keine Ersatzbetten ( haben extra Holzbetten! ) besitzen, kann die PrÃ¼fung nur direkt bei uns auf Station erfolgen. Auch fÃ¼r die Techniker umstÃ¤ndlich, da Patienten aus ihren Betten raus mÃ¼ssen. Hochgradige Sturzgefahr fÃ¼r Patienten und Personal durch Sprays!			Schlagwörter
				Andere Normalstation Personalverletzung, -GefÃ¤hrdung Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung Betten ZustÃ¤ndigkeit Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Techniker passen bereits sehr gut auf, dass so wenig wie mÃ¶glich an Sprays den Boden erreichen.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Sprays haften an unserer Schuhen und somit verteilt das Personal den Rest auf der ganzen Abteilung.
Eigener Ratschlag	Techniker kÃ¶nnten sich eine groÃŸe Unterlage auf den Boden legen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)	Die Betten mÃ¼ssen jÃ¤hrlich gewartet werden. Da alle Betten belegt sind und es keine Austauschbetten gibt, werden die Betten im laufenden Betrieb, auf dem Flur, gewartet.
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	Die Techniker arbeiten mit Silikonspray. Dadurch entsteht eine Rutschgefahr auf dem Flur.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Auf der Station befinden sich geriatrische, hochbetagte Menschen, die eine erhÃ¶hte Sturzneigung haben.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Wartungsfirma arbeitet mit Silikonspray, welches die OberflÃ¤chen rutschig macht.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Die Beschaffung von Tauschbetten kÃ¶nnte den Ablauf der Wartung verbessern. Die Techniker hÃ¤tten die MÃ¶glichkeit die Betten in der Werkstatt zu warten und nicht auf dem Flur mit Publikumsverkehr. Das Verletzungsrisiko fÃ¼r Patienten und Personal aufgrund der Rutschgefahr durch das Silikon kÃ¶nnte gemindert werden.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung ·

Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No.	Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.