Ereignisbericht lesen

    



 Intraoperative Hypovol├Ąmie bei einem Low-birthweight-infant.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandBeatmetes Fr├╝hgeborenes wird von der NICU zur Operation in den OP-Trakt transferiert. Zentraler Katheter (Schwemmkatheter) und peripherer Verweilkatheter in situ.
Wichtige BegleitumständePeripher angelegte Einschwemmkatheter im Bereich Neonatologie sind extrem d├╝nn und lassen nur geringe Infusionsraten zu. Dieser Umstand ist f├╝r Neonatologen v├Âllig klar, f├╝r An├Ąsthesisten oft nicht.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach ├ťbergabe vor der Operation wird das Fr├╝hgeborene im OP gelagert, gew├Ąrmt und abgedeckt. Die Gabe von Volumen wird bei niedrigen Blutdr├╝cken f├╝r n├Âtig erachtet (Bolusgaben). Die Bolusgaben f├╝hren allerdings nicht zur erw├╝nschten Wirkung. Die An├Ąsthesie berichtet bei R├╝ck├╝bernahme, dass grosse Volumenmengen nicht zum gew├╝nschten Erfolg gef├╝hrt h├Ątten. Der Patient weist tats├Ąchlich niedrige Systemdr├╝cke auf. Beim Umlagern f├Ąllt der Pflegekraft auf, dass das Kind im Nassen liegt und pr├╝ft die Zug├Ąnge. An der dem Schwemmkatheter vorgeschalteten Fr├╝hgeborenen-Verbindungsleitung befindet sich eine Silikon-Stopfbuchse, die ein Zuf├╝hren von Medikamenten zur Infusion erlauben soll. Die Stopfbuchse fehlte, aus dem leeren Geh├Ąuse floss die Infusion auf die Unterlage. In der Annahme, der Zugang sei verstopft, versuchte die An├Ąsthesie, die Leitung mit h├Âheren Dr├╝cken freizusp├╝len. Pl├Âtzlich ging alles ganz leicht - Die Volumengaben w├Ąhrend der OP waren nicht infundiert worden, sondern ausgeflossen.Schlagwörter
Neonatologie
intraoperativ
Zentralven├Âs
zentralven├Âs / peripherven├Âs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft hatte beim Umlagern die Feuchtigkeit bemerkt und rasch den richtigen Schluss gezogen: Leck in der Infusionsleitung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Anwenden von hohen Dr├╝cken zum Sp├╝len eines Katheters. Fehlende Sichtkontrolle der Zuleitung. D├╝nnlumige neonatologische Schwemmkatheter m├╝ssen nicht verstopft sein, wenn sie einen hohen Widerstand aufweisen. Rasche Bolusgaben ├╝ber einen Schwemmkatheter sind obsolet.
Eigener Ratschlag "Vermeiden hoher Dr├╝cke zum ""Durchsp├╝len"" von Kathetern, besonders in Situationen, in denen der Zugang abgedeckt ist und nicht sichtgepr├╝ft werden kann. Sollte bei Operationen eine Verbindungsleitung zur Anwendung kommen, bei der keine Stopfbuchse vorhanden ist?"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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