Ereignisbericht lesen

    



 OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfĂ€higRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandBlutung im pharyngealen Bereich bei Z.n. HNO-OP
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Normalerweise wird der OP am Ende des OP-Tages mit einem betriebsfĂ€higen OP-Sauger fĂŒr NotfĂ€lle vorbereitet. An diesem Tag wurden beide im Bereich normalerweise vorhandenen SaugergerĂ€te zur Reparatur weggegeben. Einer der beiden Sauger kam zwar wieder im Austausch aus der Reparatur zurĂŒck, allerdings waren dann durch die verschiedenen Probleme im Verlauf des Tages die beide vorhandenen SaugerglĂ€ser benutzt worden. Der zustĂ€ndigen OP-Pflegekraft war nicht bekannt, dass ein drittes Saugerglas existiert. Am OP-Tag-Ende wurde deshalb das letzte Saugerglas mit der Maßgabe der unverzĂŒglichen Bearbeitung zur Reinigung in den Steri gegeben. Diese wurden umgehend dort gereinigt und dann auch wieder in den OP-Bereich zurĂŒckgebracht. Allerdings wurde das Saugerglas von der im OP-Bereich nur noch anwesenden Reinigungskraft entgegengenommen und im Vorraum abgestellt. Der OP-Pflege-BD wußte um diesen Umstand, verblieb jedoch absprachegemĂ€ĂŸ mit dem Operateur des akuten Nachblutungspatienten in einem anderen Operationssaal fĂŒr AufrĂ€umarbeiten, da der Operateur seine Sachen selbst herrichten konnte. Diese Information wurde vergessen, weiterzusagen. In der Konsequenz wußten die anwesenden Diensthabenden (Operateur, AnĂ€sthesiepflege, AnĂ€sthesist) nichts von der fehlenden Saugerproblematik und behilfen sich zunĂ€chst mit dem AnĂ€sthesiesauger. Dieser kam aber fast an seine KapazitĂ€tsgrenze.Schlagwörter
AnÀsthesie
AllgemeinanÀsthesie
Kopf (Augen, HNO, MKG)
Technik
OP
Einleitung
Sonstige GerÀte
Absaugung
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

In dem betroffenen Bereich gibt es in der Regel 2 OP-Sauger
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bereitstellung eines funktionierenden OP-Saugers garantieren oder alternativ mit einem großen Zettel an der OP-TĂŒre auf diesen Mangel aufmerksam machen. AnĂ€sthesiepflege sollte ĂŒber die verschiedenen Sauger im gesamten OP-Bereich Bescheid wissen. (Liste erstellen). Auf beiden OP-Ebenen einen zusĂ€tzlichen OP-Sauger anschaffen und bereitsstellen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Hier wurden aufgrund dieses Zwischenfalles OP-Sauger mit Einmalbeuteln angeschafft. Außerdem gibt es jetzt einen funktionstĂŒchtigen OP-Sauger am AnĂ€sthesiewagen. Dadurch wird das Risiko einer Wiederholung dieses Ereignisses deutlich minimiert.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Die Information,das das Saugerglas wieder einsatzbereit im OP-Bereich steht, war nur einer Person im Team bewußt. Aufgrund verschiedener TĂ€tigkeiten wurde es vergessen, diese Information wieterzugeben.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Im Alltagsbetrieb kann es schnell passieren, das Informationen vergessen werden weiterzugeben. Hier kann es hilfreich sein, diese Informationen schriftlich zu fixieren, um sie entweder spĂ€ter weiterzugeben, oder umd ie Info an die Wand, TĂŒr etc. zu heften. Damit erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, das sie von den betreffenden Personen wahrgenommen wird.

beitragender Faktor
Intaktheit der AusrĂŒstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Hier kam es zu dem unglĂŒcklichen Umstand, das beide OP-Sauger gleichzeitig zur Reparatur weggebracht wurden. Dies passiert sicher nicht oft, aber trotzdem sollte fĂŒr diese Situation ein 3. Sauger verfĂŒgbar sein.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der AusrĂŒstung · Intaktheit der AusrĂŒstung · FĂŒhrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
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