Ereignisbericht lesen |
OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfĂ€hig | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Blutung im pharyngealen Bereich bei Z.n. HNO-OP | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Normalerweise wird der OP am Ende des OP-Tages mit einem betriebsfĂ€higen OP-Sauger fĂŒr NotfĂ€lle vorbereitet. An diesem Tag wurden beide im Bereich normalerweise vorhandenen SaugergerĂ€te zur Reparatur weggegeben. Einer der beiden Sauger kam zwar wieder im Austausch aus der Reparatur zurĂŒck, allerdings waren dann durch die verschiedenen Probleme im Verlauf des Tages die beide vorhandenen SaugerglĂ€ser benutzt worden. Der zustĂ€ndigen OP-Pflegekraft war nicht bekannt, dass ein drittes Saugerglas existiert. Am OP-Tag-Ende wurde deshalb das letzte Saugerglas mit der MaĂgabe der unverzĂŒglichen Bearbeitung zur Reinigung in den Steri gegeben. Diese wurden umgehend dort gereinigt und dann auch wieder in den OP-Bereich zurĂŒckgebracht. Allerdings wurde das Saugerglas von der im OP-Bereich nur noch anwesenden Reinigungskraft entgegengenommen und im Vorraum abgestellt. Der OP-Pflege-BD wuĂte um diesen Umstand, verblieb jedoch absprachegemÀà mit dem Operateur des akuten Nachblutungspatienten in einem anderen Operationssaal fĂŒr AufrĂ€umarbeiten, da der Operateur seine Sachen selbst herrichten konnte. Diese Information wurde vergessen, weiterzusagen. In der Konsequenz wuĂten die anwesenden Diensthabenden (Operateur, AnĂ€sthesiepflege, AnĂ€sthesist) nichts von der fehlenden Saugerproblematik und behilfen sich zunĂ€chst mit dem AnĂ€sthesiesauger. Dieser kam aber fast an seine KapazitĂ€tsgrenze. | Schlagwörter | ||
AnÀsthesie AllgemeinanÀsthesie Kopf (Augen, HNO, MKG) Technik OP Einleitung Sonstige GerÀte Absaugung Organisationale Strukturen Informationsfluss Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
In dem betroffenen Bereich gibt es in der Regel 2 OP-Sauger | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Bereitstellung eines funktionierenden OP-Saugers garantieren oder alternativ mit einem groĂen Zettel an der OP-TĂŒre auf diesen Mangel aufmerksam machen. AnĂ€sthesiepflege sollte ĂŒber die verschiedenen Sauger im gesamten OP-Bereich Bescheid wissen. (Liste erstellen). Auf beiden OP-Ebenen einen zusĂ€tzlichen OP-Sauger anschaffen und bereitsstellen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Hier wurden aufgrund dieses Zwischenfalles OP-Sauger mit Einmalbeuteln angeschafft. AuĂerdem gibt es jetzt einen funktionstĂŒchtigen OP-Sauger am AnĂ€sthesiewagen. Dadurch wird das Risiko einer Wiederholung dieses Ereignisses deutlich minimiert. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Die Information,das das Saugerglas wieder einsatzbereit im OP-Bereich steht, war nur einer Person im Team bewuĂt. Aufgrund verschiedener TĂ€tigkeiten wurde es vergessen, diese Information wieterzugeben. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Im Alltagsbetrieb kann es schnell passieren, das Informationen vergessen werden weiterzugeben. Hier kann es hilfreich sein, diese Informationen schriftlich zu fixieren, um sie entweder spĂ€ter weiterzugeben, oder umd ie Info an die Wand, TĂŒr etc. zu heften. Damit erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, das sie von den betreffenden Personen wahrgenommen wird. | |
beitragender Faktor Intaktheit der AusrĂŒstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Hier kam es zu dem unglĂŒcklichen Umstand, das beide OP-Sauger gleichzeitig zur Reparatur weggebracht wurden. Dies passiert sicher nicht oft, aber trotzdem sollte fĂŒr diese Situation ein 3. Sauger verfĂŒgbar sein. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der AusrĂŒstung · Intaktheit der AusrĂŒstung · FĂŒhrung / Koordination · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |