| Ereignisbericht lesen |
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 Schimmel auf Brotscheiben | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Junger Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | Schaut sich sein Essen richtig an!! | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient meldete sich und gab mir ihre zwei Vollkornbrotscheiben, die mit 3 kleinen (ca. 3 mm Durchmesser) Weißschimmelstellen belegt waren ! Es wurde auf den Anrufbeantworter von der Küche gesprochen! | Schlagwörter | ||
| Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Nichts | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das Essen im Krankenhaus sollte frisch sein | |||
| Eigener Ratschlag | Brot verpacken und mit Verfallsdatum versehen. Z.B. 2 Scheiben Brot pro Tüte! Wenn der Patient dies an die Öffentlichkeit trägt ist das ein sehr sehr schlechtes Zeugnis für ein Qualitätskrankenhaus!! Und auch gesundheitsgefährdend! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |