Ereignisbericht lesen

    



 OP: Kreislaufkontrolle 1x pro Schicht bei PDK und PCARiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAus offensichtlichem Zeitmangel schafft die Pflege es nicht
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

laut SOP m├╝ssen Patienten mit PDK und PCA kreislaufm├Ą├čig 1x pro Schicht ├ťberwacht werden. Auf den Kurven findet man keine bis unregelm├Ą├čig gef├╝hrte Kontrollwerte.Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
R├╝ckenmarknah
Arbeitsbelastung, -stunden
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ma├čnahmen aufgrund des Fallberichtes.
-Sensibilisierung der Mitarbeiter f├╝r die Notwendigkeit regelm├Ą├čiger Kreislaufkontrollen bei Patienten mit Schmerzkatheter
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht