Ereignisbericht lesen |
OP: Kreislaufkontrolle 1x pro Schicht bei PDK und PCA | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Aus offensichtlichem Zeitmangel schafft die Pflege es nicht | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | laut SOP müssen Patienten mit PDK und PCA kreislaufmäßig 1x pro Schicht Ãœberwacht werden. Auf den Kurven findet man keine bis unregelmäßig geführte Kontrollwerte. | Schlagwörter | ||
Chirurgie Normalstation Rückenmarknah Arbeitsbelastung, -stunden Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes. -Sensibilisierung der Mitarbeiter für die Notwendigkeit regelmäßiger Kreislaufkontrollen bei Patienten mit Schmerzkatheter | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · körperliche Faktoren · Psychologische Faktoren · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |