Ereignisbericht lesen

    



 OP: Kreislaufkontrolle 1x pro Schicht bei PDK und PCARiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAus offensichtlichem Zeitmangel schafft die Pflege es nicht
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

laut SOP müssen Patienten mit PDK und PCA kreislaufmäßig 1x pro Schicht Ãœberwacht werden. Auf den Kurven findet man keine bis unregelmäßig geführte Kontrollwerte.Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Rückenmarknah
Arbeitsbelastung, -stunden
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes.
-Sensibilisierung der Mitarbeiter für die Notwendigkeit regelmäßiger Kreislaufkontrollen bei Patienten mit Schmerzkatheter
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · körperliche Faktoren · Psychologische Faktoren · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht