Ereignisbericht lesen

    



 Verletzungsgefahr durch GlasinfusionsflaschenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ SchweregradGefahr für Personal / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zur maschinellen Autotransfusion werden f√ľr die Heparin Sp√ľll√∂sung 1 l Glasflaschen eingesetzt. W√§hrend eines Patiententransportes in den Aufwachraum f√§llt die Glasflasche vom St√§nder und zerspringt in alle Richtungen.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Aufwachraum
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Glasflaschen werden durch Plastikflaschen ersetzt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Intaktheit der Ausr√ľstung · Positionierung, Aufbewahrung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Setze Priorit√§ten dynamisch · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.