Ereignisbericht lesen

    



 Medikamenten√ľberdosierung aufgrund eines RechenfehlersRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSäugling
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Verrechnung bei der Dosis um eine 10er-Potenz. Das Kind erh√§lt √ľber Tage hinweg eine Erwachsenendosis. Das Pflegepersonal verabreicht t√§glich eine ganze Tablette des Medikamentes. Erst bei der Entlassung f√§llt die falsche Dosierung auf. Ausser einem fraglichen cerebralen Krampfanfall keine Nebenwirkungen eruierbar. Labor komplett o.B., Medikamentenspiegel vor n√§chster Gabe im obersten Bereich. Mit dem Team wurde besprochen, dass seltene Medikamentenverordnungen evtl. von einem Kollegen gegengerechnet werden sollten und von pflegerischen Seite her immer der Verdacht aufkommen sollte, wenn f√ľr einen S√§ugling ein Medikament unverd√ľnnt oder in Tablettenform als ganze Tablette verabreicht werden kann. Es gibt von der Apotheke speziell f√ľr Kinder hergestellte ""Kapseln"" mit sehr kleinen Dosen."Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Krampfanfall
Dokumentation
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Immer wieder kommt es in der täglichen Praxis zu Fehlberechnungen von Medikamentendosen. Durch externe Faktoren ( Lärm, Fragen eines Kollegen....) kann es schnell zum Verrutschen einer Kommastelle kommen. Solche Rechenfehler könnten durch eine Gegenrechnung eines Kollegen entdeckt werden. Alternativ wäre auch eine Tabelle mit den gängigen Medikamenten und ihren Dosierungen, die z.B. am Apothekerschrank angebracht wird) vorstellbar.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient bekam √ľber mehrere Tage eine zu hohe Dosis eines Medikamentes verabreicht.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Das Medikament wurde in einer zu hohen Dosis angeoerdnet.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
√úber mehrere Tage hinweg fiel die Erwachsenendosis nicht auf, obwohl es Kapseln mit kleineren Mengen gibt.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Durch das Nachrechnen eines weiteren Mitarbeiters können eventuelle Fehlrechnungen bemerkt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht