Ereignisbericht lesen |
Medikamentenüberdosierung aufgrund eines Rechenfehlers | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Säugling | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Verrechnung bei der Dosis um eine 10er-Potenz. Das Kind erhält über Tage hinweg eine Erwachsenendosis. Das Pflegepersonal verabreicht täglich eine ganze Tablette des Medikamentes. Erst bei der Entlassung fällt die falsche Dosierung auf. Ausser einem fraglichen cerebralen Krampfanfall keine Nebenwirkungen eruierbar. Labor komplett o.B., Medikamentenspiegel vor nächster Gabe im obersten Bereich. Mit dem Team wurde besprochen, dass seltene Medikamentenverordnungen evtl. von einem Kollegen gegengerechnet werden sollten und von pflegerischen Seite her immer der Verdacht aufkommen sollte, wenn für einen Säugling ein Medikament unverdünnt oder in Tablettenform als ganze Tablette verabreicht werden kann. Es gibt von der Apotheke speziell für Kinder hergestellte ""Kapseln"" mit sehr kleinen Dosen." | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Krampfanfall Dokumentation |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Immer wieder kommt es in der täglichen Praxis zu Fehlberechnungen von Medikamentendosen. Durch externe Faktoren ( Lärm, Fragen eines Kollegen....) kann es schnell zum Verrutschen einer Kommastelle kommen. Solche Rechenfehler könnten durch eine Gegenrechnung eines Kollegen entdeckt werden. Alternativ wäre auch eine Tabelle mit den gängigen Medikamenten und ihren Dosierungen, die z.B. am Apothekerschrank angebracht wird) vorstellbar. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Ãœber mehrere Tage hinweg fiel die Erwachsenendosis nicht auf, obwohl es Kapseln mit kleineren Mengen gibt. | |
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Durch das Nachrechnen eines weiteren Mitarbeiters können eventuelle Fehlrechnungen bemerkt werden. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient bekam über mehrere Tage eine zu hohe Dosis eines Medikamentes verabreicht. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Das Medikament wurde in einer zu hohen Dosis angeoerdnet. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |