Ereignisbericht lesen

    



 Extubation eines 2 Tage alten S√§uglings w√§hrend laufender OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKind kam intubiert, Kreislauf und Atmung stabil von der Kinderintensiv in den OP. Bei der Übergabe wird berichtet daß das Kind schwer zu intubieren gewesen sei.
Wichtige BegleitumständeSeltene OP-Technik und lange OP Dauer. Um das Kind vor Ausk√ľhlung zu sch√ľtzen wurde es von unten durch ein Warmluftgebl√§se geheizt. Man konnte den Kopf des Kindes nur bedingt einsehen, da der Operateur aufgrund der engen Platzverh√§ltnise sich innerhalb der Abdeckung bis oberhalb des Kopfes bewegte um operieren zu k√∂nnen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die OP mit meheren Stunden Gesamtdauer ging ihrem Ende zu. An√§sthesiepflege ist gerade halb unter den T√ľchern als am Beatmungsger√§t ein Volumenalarm ert√∂nt und sich das Kind nicht mehr beatmen l√§sst.Die Beatmungsschl√§uche und der Tubus werden sofort √ľberpr√ľft. Die O¬≤ S√§ttung f√§llt... Als dann teilweise abgedeckt wird, wird sichtbar da√ü sich der noch festangeklebte Tubus aus der Nase heraus gearbeitet hat, zwar nur wenige Millimeter, aber leider zu viel. Er ist aus der Trachea gerutscht. Das Kind erholt sich schnell unter Maskenbeatmung und wird dann mit einiger M√ľhe wieder reintubiert.Die OP wird ohne weitere Vorkommnisse zu Ende gef√ľhrt. Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Katheter, Hilfsmittel, Material
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Da√ü das Problem sehr schnell erkannt wurde, alle mitgeholfen haben Operateur und Op Schwester haben super mitgearbeitet wo mehr H√§nde gebraucht wurden. So kam nie sp√ľrbare Hektik oder Geschrei auf. alles wurde mit ruhigen pr√§zisen Komandos abgearbeitet. Ausserdem war gut dass schon alles in unmittelbarer N√§he parat lag f√ľr einen evtl. Zwischenfall: Tubus in entsprechender Gr√∂√üe,...
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Daß es unbemerkt soweit kommen konnte
Eigener Ratschlag Schwierig da man in diesem Fall einfach gar nicht an den Kopf ran kam, zumindest ganz lange Zeit nicht. Wenn möglich jemand abstellen der den Tubus festhält. Zwischendurch um Pausen bitten um zu schauen, ob noch alles am Platz ist. Es wurde zu Beginn darauf geachtet dass die Fixierung des Tubus gut ist, hat den Zwischenfall aber nicht verhindert.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein regelm√§ssiges √úberpr√ľfen der Kopfposition bei solchen Eingriffen ist sehr wichtig um Tubusdislokationen zu vermeiden. In diesem Fall wurde die nicht mehr tracheale Lage des Tubus schnell erkannt. Merkhilfen f√ľr das beatmete zyanotische Kind k√∂nnen strukturiert bei der Ursachensuche helfen ( DOPES: Diskonnektion, Obstruktion, Pneumothorax; Equipment, Stomach (√ľberbl√§hter Magen)). Strukturell w√§re ein Wechsel auf transparente OP-Abdeckungen bei solchen Eingriffen zu √ľberdenken. Sehr positiv sehen wir die Tatsache, dass alles zur Re-Intubation bereits vorhanden war, darauf sollte bei dieser Fallvorstellung nochmals hingewiesen werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
Positiv f√ľr eventuelle Re-Intubation war bereits alles gerichtet

CRM Konzept
Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten)
gutes Team-Work unter Einbindung aller an der OP Beteiligten

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
schnelles Erkennen der Dislokation

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Neugeborenes mit vermutlich schwieriger Intubation

beitragender Faktor
Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
räumliche Konkurrenz bei operativem Eingriff an Neugeborenen

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Verwendung klassischer OP-T√ľcher; Transparete T√ľcher vorhanden?
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten) · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.