Ereignisbericht lesen

    



 Probleme mit verschiedenen PerfusorleitungenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandEin postoperativer Patient nach einer Totalendoprothese.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einem Patienten mit laufendem Perfusor mit kompatibler Perfusorleitung wurde als Verlängerung eine Heidelberger Verlängerung benutzt und kein Rückschlagventil. In dem Perfusor befand sich ein Analgetikum. Der Patient klagte über unzureichende Analgesie. Als Folge dessen wurde die Laufrate erhöht und zusätzlich Clonidin verwendet. Die Analgesie wurde deutlich besser, als die Heidelberger Verlängerung aus dem System entnommen und ein Rückschlagventil verwendet wurde.Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Katheter, Hilfsmittel, Material
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dieses Problem trat schon früher auf, nicht nur im Zusammenhang mit Analgetika, sondern auch mit Katecholaminen. Ich habe mich bei der Firma (über die wir die Leitungen beziehen)über den Unterschied beider Systeme Informationen eingeholt und diese Information an meine Kollegen weitergeleitet. Leider nur mit bedingten Erfolg.
Eigener Ratschlag