Ereignisbericht lesen

    



 Probleme mit verschiedenen PerfusorleitungenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandEin postoperativer Patient nach einer Totalendoprothese.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einem Patienten mit laufendem Perfusor mit kompatibler Perfusorleitung wurde als Verl√§ngerung eine Heidelberger Verl√§ngerung benutzt und kein R√ľckschlagventil. In dem Perfusor befand sich ein Analgetikum. Der Patient klagte √ľber unzureichende Analgesie. Als Folge dessen wurde die Laufrate erh√∂ht und zus√§tzlich Clonidin verwendet. Die Analgesie wurde deutlich besser, als die Heidelberger Verl√§ngerung aus dem System entnommen und ein R√ľckschlagventil verwendet wurde.Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Katheter, Hilfsmittel, Material
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dieses Problem trat schon fr√ľher auf, nicht nur im Zusammenhang mit Analgetika, sondern auch mit Katecholaminen. Ich habe mich bei der Firma (√ľber die wir die Leitungen beziehen)√ľber den Unterschied beider Systeme Informationen eingeholt und diese Information an meine Kollegen weitergeleitet. Leider nur mit bedingten Erfolg.
Eigener Ratschlag