Ereignisbericht lesen

    



 Sturz aus Bett und SelbstextubationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSchwer zu intubierender beatmeter Patient
Wichtige BegleitumständePflegekraft musste Patienten in verschiedenen Zimmern versorgen, von denen einer aufgrund eines Problemkeims isoliert war. Monitoralarme werden nur optisch überspielt und akustische Alarme der Beatmungsgeräte werden im anderen Zimmer kaum oder gar nicht gehört. Sehr schlechte Sichtkontrolle durch kleines Fenster zwischen den Zimmern.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient war an den Armen fixiert, nicht mehr sediert und sollte im Laufe des Tages mit Cookstab extubiert werden. Patient schaffte es dann doch sich selbst zu extubieren. Monitor gab keinen Alarm, da Vitalwerte o.B.. Alarme des Beatmungsgerätes wurden nicht gehört. Zuständige Person war im anderen Zimmer mit Betten beschäftigt. Patient erhielt kurz vor Selbstextubation zum Glück 250mg Solu-Decortin. Extubation wurde zufällig beim Blick durch das kleine Fenster entdeckt. Einige Tage vorher war es zum Sturz eines nicht intubierten Patienten aus dem Bett gekommen, der selber aufstehen wollte. Da kein Sichtkontakt bestand, konnte man nicht schnell genug eingreifen.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Sturz von OP-Tisch, Bett
Atemweg
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Patient alleine im Zimmer
Eigener Ratschlag Pflegekraft musste zwei Patienten betreuen und dann noch einen mit Problemkeim. Da die Pflegekraft im Isolationszimmer war, konnte sie sich nicht umziehen und desinfizieren, sondern musste sofort zu dem gestürzten bzw. extubierten Patienten eilen."