Ereignisbericht lesen |
Instrumente nicht auffindbar | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient zur Arthroskopie muss länger als üblich in Narkose bleiben, da Instrumentarium falsch gepackt wurde und das Orignal nicht auffindbar war. Der Ersatz musste erst sterilisiert werden, dadurch entstand eine längere Wartezeit. | |||
Wichtige Begleitumstände | Kommt häufig vor. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient zur Arthroskopie muss länger als üblich in Narkose bleiben, da Instrumentarium falsch gepackt wurde und das Orignal nicht auffindbar war. Der Ersatz musste erst sterilisiert werden, dadurch entstand eine längere Wartezeit. | Schlagwörter | ||
Chirurgie Krankenhaus OP intraoperativ Sonstige Geräte Katheter, Hilfsmittel, Material OP-Sieb Organisationale Strukturen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fachfremdes Personal im Steri. Patient war bereits in Narkose , mehrere OP-Pflegekräfte waren in die Suche involviert | |||
Eigener Ratschlag | Man könnte erst den OP-Tisch richten, alle Siebe auspacken, prüfen, ob alles vorhanden ist und dann mit der Narkoseeinleitung beginnen.....ist aber ein erheblicher Zeitfaktor, im OP werden aber schnelle Wechsel verlangt, so dass das Personal unter Druck steht. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |