Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | ![]() |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Älterer, nicht völlig orientierter Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | Hohes Arbeitsaufkommen an diesem Wochenendtag. Patient liegt unbeobachtet auf dem Gang vor der Notaufnahme. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird von zufällig vorbeikommendem Arzt beobachtet, wie er sich sehr unruhig auf der relativ schmalen Liege hin- und herbewegt und beinahe von der Liege fällt. Dies wird verhindert. Notaufnahmepflegekraft wird über Situation informiert. Sicherung wird etabliert. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche Durchgangssyndrom/Delirium Organisationale Strukturen Personalmangel Platzmangel Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Hohes Patientenaufkommen und nicht ausreichende Personalbesetzung. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
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![]() nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) |
Patienten die nicht vollkommen orientiert und meisnt auch noch unruhig sind, brauchen eine besondere Aufmerksamkeit. Dies beginnt bei Liegen, die Seitengitter integriert haben sollten. Desweiteren brauchen sie eine engmaschige Kontrolle durch die Pflegekräfte. | |
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung) |
An den Abenden und am Wochenende ist weniger Personal im Dienst. Für die oben genannte Patientengruppe sollte hier zusätzliches Personal rekrutiert werden können. Dies ist hier sehr gut umgewsetzt worden, wie man im Maßnahmenfeld nachlesen kann. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · |
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Maßnahme No. ![]() | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | ![]() |