Ereignisbericht lesen

    



 Patient (nicht voll orientiert) fällt beinahe von der PatientenliegeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer, nicht völlig orientierter Patient
Wichtige BegleitumständeHohes Arbeitsaufkommen an diesem Wochenendtag. Patient liegt unbeobachtet auf dem Gang vor der Notaufnahme.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird von zufällig vorbeikommendem Arzt beobachtet, wie er sich sehr unruhig auf der relativ schmalen Liege hin- und herbewegt und beinahe von der Liege fällt. Dies wird verhindert. Notaufnahmepflegekraft wird über Situation informiert. Sicherung wird etabliert.Schlagwörter
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Durchgangssyndrom/Delirium
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Platzmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Hohes Patientenaufkommen und nicht ausreichende Personalbesetzung.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)		 Patienten die nicht vollkommen orientiert und meisnt auch noch unruhig sind, brauchen eine besondere Aufmerksamkeit. Dies beginnt bei Liegen, die Seitengitter integriert haben sollten. Desweiteren brauchen sie eine engmaschige Kontrolle durch die Pflegekräfte.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)		 An den Abenden und am Wochenende ist weniger Personal im Dienst. Für die oben genannte Patientengruppe sollte hier zusätzliches Personal rekrutiert werden können. Dies ist hier sehr gut umgewsetzt worden, wie man im Maßnahmenfeld nachlesen kann.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument